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杨燕秋 王新康
阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)是一种常见的快速心律失常。
常见的PSVT 有房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)、房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)、房内折返性心动过速(intra-atrial reentrant tachycardia,IART)。
据统计,在一般人群中PSVT 的患病率为2.25/1 000,年发病率为35/10 万[1],儿童患病率为1/1 000 ~1/250[2],19 岁以下人群年发病率为13/10 万[3]。
捕捉心动过速发作时的心电图,是诊断PSVT 的关键。
PSVT 常呈突发突止,亦可见持续无休止发作,且发作频率无规律可循;部分患者存在心悸症状,但持续时间短,这就降低了通过体表心电图发现PSVT 的可能性。
儿童PSVT 发作时可伴有明显的临床症状,如心悸、胸闷、气促;PSVT 长期反复发作可导致心功能不全、心律失常性心肌病等心脏疾病,甚至可能影响患儿的正常生长发育。
由于年幼患儿常常无法清晰描述自己的症状,因此,儿童PSVT 的诊断尤为困难,导致儿童PSVT 的患病率被低估。
电生理检查是确诊PSVT 的重要手段。
心内电生理检查(intracardiac electrophysiologic study,IEPS)敏感性很高,但属于有创检查且存在辐射,并不适用于心悸患儿的病因筛查。
经食管电生理检查(transesophageal electrophysiologic study,TEEPS)是经食管对心房和心室调搏,通过选择不同的电刺激方式进行检查。
除了评估窦房结、房室结等功能,TEEPS 还可以显示特殊的心脏电生理现象,利用食管调搏诱发和终止心动过速,从而明确心悸病因,用于治疗方案的选择及治疗后的随访。
目前针对TEEPS 的研究多面向成人,为探讨TEEPS对儿童青少年室上性心动过速的诊断价值,本研究对156 例患儿的心电图及电生理资料进行了回顾性分析。
1.1 研究对象
选择2018 年2 月至2022 年2 月因心悸怀疑PSVT 在福建省立医院门诊就诊或住院行TEEPS 的患儿156 例,年龄0.25 ~18.00 岁,其中男77 例、女79 例。
共有65 例患儿在后期进行了IEPS 检查,其中男32 例、女33 例。
收集患儿临床资料及病史,并收集24 h 动态心电图、常规心电图、胸片、心脏彩超、甲状腺功能、心肌酶等检查结果,排除心脏器质性疾病及药物影响等。
所有患儿检查前停止使用抗心律失常药物5 个半衰期以上。
1.2 经食管电生理检查
应用DF-5A 型多功能心脏电生理刺激仪(苏州市东方电子仪器厂生产)。
经鼻腔插入6F 双阳极5极导管至食管,以食管导联出现高大清晰的双相P 波为最佳位置,使用RS2 刺激调整输出电压至最低。
应用S1S1 刺激和S1S2 刺激方法进行检查,经食管应用S1S2 程控期前刺激,采用8 ∶1 模式或6 ∶1 模式,S1S2 间期步长以每次-10 ms 扫描至心房有效不应期或220 ms,必要时加做S1S2S3 程控期前刺激。
若未成功诱发心动过速,则辅助患儿行蹬腿运动,使心率提高20%后行S1S1 定数刺激。
记录心动过速发作时患儿的食管及体表心电图,通过测量、比较和分析,判断心动过速的性质。
以3 ~5 次比心动过速频率快20% ~30%的S1S1 定数刺激终止PSVT;如不能终止,可重复进行刺激或适当调整起搏频率和次数[4-6]。
1.3 三种常见阵发性室上性心动过速的经食管电生理检查诊断标准
AVNRT:心房基础刺激周长稳定时,S1S2 偶联间期缩短10 ms,S2R2 间期出现跳跃性延长≥60 ms并诱发PSVT,逆行P 波多与QRS 波融合或位于QRS波终末部,食管导联RPeso 间期固定且≤70 ms[1]。
AVRT:经S1S2 刺激后S2R2 间期未出现跳跃现象引发PSVT,RP′间期
通过比较RPeso 及RPV1的间期可以对旁道进行定位,若RPeso 间期 IART:心动过速由心房刺激诱发或终止, P′波形态与窦性心律不同,频率变化大(常在120~240 次/min),RP′间期不固定且>P′R 间期,P′P′间期多固定,通过心房起搏常形成拖带现象[4-5]。 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。 计量资料采用±s表示,组间比较采用t检验,计数资料采用n(%)表示,组间比较采用χ2检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。 156 例患儿中有57.69%(90/156)检出PSVT(其中依靠运动诱发PSVT 12 例),包括52 例AVRT,36 例AVNRT,2 例IART。 52 例AVRT 患者中,左侧隐匿性旁道36 例,右侧隐匿性旁道6 例,双侧隐匿性旁道1 例,左侧显性旁道4 例,右侧显性旁道5 例。 42.31%(66/156)未诱发异位心动过速(其中3 例为窦性心动过速,2 例为PSVT 射频消融术后再发心悸症状复查)。 所有受检患儿的PSVT 均能自行终止或通过TEEPS 终止,检查中均未发生不良事件。 有19.87%(31/156)的心悸患儿记录到PSVT 发作时的体表心电图。 TEEPS 对患儿PSVT 的检出率明显高于体表心电图(χ2=55.15,P<0.01)。 41.67%(65/156)的患儿进行了IEPS 检查,其中64 例患儿诊断为PSVT(35 例AVRT,28 例AVNRT,1例IART),1 例检查结果为阴性(TEEPS 结果亦为阴性)。 以IEPS 结果为金标准,经TEEPS 检出PSVT 63 例(包括2 例AVNRT 被误诊为AVRT),2 例检查结果为阴性(包含1 例AVRT 未检出),诊断准确率为95.38%(62/65)。 以IEPS 为诊断金标准,TEEPS 诊断AVNRT 的敏感性、特异性分别为92.86%、100.00%;诊断AVRT 的敏感性、特异性分别为97.14%、93.33%;诊断IART 的敏感性、特异性均为100.00%。 具体检出例数见表1。 表1 经食管电生理检查对三类阵发性室上性心动过速的检出例数 作为一种临床综合征,PSVT 是儿童最常见的异位快速心律失常,绝大多数由折返激动所致,约90%为AVNRT 和AVRT[6-7]。 PSVT 的主要症状为心悸、头晕、胸闷等,发作时间多很短且无规律性,部分心动过速可持续发作。 小儿PSVT 发作时心率快,若不能及时处理,心动过速长时间反复发作可能会导致心动过速性心肌病、心力衰竭等,甚至发展为不可逆的心肌损害、心脏性猝死。 本研究分析因心悸症状就诊的儿童青少年患者的临床资料,发现常规心电图对PSVT 的检出率仅为19.87%,而TEEPS 能显著提高检出率,这与刘吉伟[8]的研究结果相似。 这是由于TEEPS 利用食管和心脏毗邻的解剖关系,通过食管电极间接起搏左心房,可清晰显示P 波;通过分析PSVT 发作时食管心电图及体表心电图,可了解心脏电生理特征并明确心律失常的发生机制。 本研究中12 例患儿应用常规TEEPS程序刺激未能诱发心动过速,行蹬腿运动提高心率后再予刺激即成功诱发。 这是由于运动使患儿心率加快,在一定程度上减轻了迷走神经的抑制作用,使传导加快,同时缩短了房室结不应期。 此外,运动时儿茶酚胺水平的升高可加速冲动的传导及折返,也为PSVT 的发生提供了有利条件[9]。 PSVT 的心房P′波在体表心电图上多难以寻觅,而食管电极贴近左心房,可以记录到清晰的P′波,有助于明确诊断,并且可以有效终止PSVT。 经IEPS 验证,TEEPS 对儿童青少年中各种类型PSVT的诊断均具有较高的准确性(诊断准确率超过90%)[10]。 本研究中95.38%(62/65)的患儿通过两种方法得到一致的诊断结果。 有2 例AVNRT 在TEEPS 检查中被误诊为AVRT,RPeso 间期分别为80、88 ms。 分析原因可能为TEEPS 测得的平均RPeso 间期比IEPS 的VA 间期更长。 这是由于IEPS 检查中有多个探查电极同步记录,可记录到A波最早出现的位置,并测量最短的VA 间期。SCHAFFER 等[11]发现当VA 间期约为70 ms 时,AVNRT 易被误诊为AVRT;而当VA 间期≤60 ms 时,基本不会出现误诊。 在AYKAN 等[12]的研究中,有1例通过TEEPS 诊断为AVRT 的PSVT 患者,其在TEEPS 中测得的RPeso 间期为100 ms,而在IEPS 中测得的VA 间期为70 ms,最终修正诊断为非典型AVNRT。 这说明准确测量RPeso 间期十分重要。 同时,应注意当RPeso 间期>70 ms 时,除了AVRT,也应考虑非典型AVNRT 及IART 的可能性。 鉴于TEEPS 在此方面的局限性,须进行IEPS 以明确诊断。 PSVT 多表现为窄QRS 心动过速,本研究中由TEEPS 诱发的顺向型AVRT 有52 例,其中有8 例发作时出现间歇性功能性左(右)束支阻滞,部分RPeso间期比未阻滞时延长50 ~80 ms;依据此现象对旁道进行定位,IEPS 术后证实诊断无误。 该现象符合Coumel 定律,即在发生顺向型AVRT 时,旁道是逆传支。 若房室旁道同侧束支发生阻滞,激动便沿对侧束支下传,导致折返环路增大,激动传导时间延长,表现为RPeso 间期延长>35 ms;反之,若合并旁道对侧束支阻滞,其折返环路没有改变,则RPeso 间期相同[13]。 AVNRT 无上述表现,由此可协助鉴别AVRT 与AVNRT。 本研究以有心悸症状怀疑PSVT 的患儿为研究对象,42.31%的患儿在TEEPS 检查中没有诱发心动过速(其中包括2 例PSVT 射频消融术后患儿)。这一事实表明,近半数有心悸主诉的儿童青少年不存在PSVT,而症状很可能与心理因素有关,但此推断必须先排除其他疾病。 因此,对于不明原因心悸患者,TEEPS 可以作为一种筛查手段评估病情,有利于后续的诊治,并可在一定程度上缓解患者及家属对疾病状态的焦虑。 本研究选取的是单中心数据,研究样本量不大,且部分患儿无法全程配合检查,可能降低了TEEPS对PSVT 的检出率。 目前TEEPS 诊断儿童或成年人PSVT 使用同一诊断标准,今后通过收集多中心数据,可以建立属于儿童的PSVT 心脏电生理诊断标准。 综上所述,TEEPS 无创、安全、有效且无辐射,对于无法通过常规心电图诊断的疑似PSVT 患儿,可选择TEEPS 进行诊断。1.4 统计学分析
2.1 经食管电生理检查结果
2.2 经食管电生理检查诊断阵发性室上性心动过速的准确率
2.3 经食管电生理检查对不同类型阵发性室上性心动过速的诊断效能
