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王伟涛，李小圳，陈正光，袁小佳，赵思敏，钟利群，赵天佐，闫占峰
（1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700；
2.北京中医药大学东直门医院放射科，脑病科，耳鼻喉科，北京 100700）
前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是临床常见的、具有遗传倾向的、以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐和/或头痛为症候的一种疾病［1］。研究显示，VM 是导致复发性眩晕的常见病因之一［1-2］，可发生于任何年龄，女性多见。在一般人群中，VM 的终生患病率为1.0%～2.7%［3］；
社区内40～54 岁女性VM 年患病率达5%［4］；
在偏头痛患者中，VM 的患病率为10.3%～21.0%，在眩晕疾病谱中VM 约占10%［5］。VM 的临床表现与其他发作性眩晕疾病相似，目前尚无可靠的生物学标志物，前庭评价检查在VM 患者中也无明显特异性，主要用于排除相关疾病。以上诸多因素导致VM 早期诊断困难，给患者造成巨大的心理和经济负担。
目前国内外关于VM 的发病机制尚不完全清楚，主要有以下几种假说：皮质扩散抑制假说、神经递质异常假说、三叉神经-血管功能异常假说、离子通道缺陷假说、中枢信号整合异常假说及遗传基因异常假说等［6-7］，但尚无任何一种假说可完全解释VM的临床症候。
生化方面，与疼痛相关的神经递质降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）是目前针对VM 研究较多的神经递质，CGRP 引起的三叉神经-血管系统神经元活性改变是偏头痛患者疼痛的主要机制［7］。研究表明，CGRP 在前庭系统存在充分的表达，是影响VM 发病的重要病理生理基础［8］。其他细胞因子，如白介素-6、转化生长因子1β、基质金属酶蛋白酶和内皮微粒等也与偏头痛发病相关［9］。
脑神经网络方面，前庭-丘脑-皮质水平多模式感觉整合和处理失调是VM 发病较为认可的重要机制之一［10］，前庭核投射到丘脑，再依次投射到大脑皮质前庭区［11-12］，三叉神经核与对侧丘脑相连，而丘脑又向颞叶、顶叶、岛叶和扣带发送投射［6］，丘脑激活程度与VM 患者偏头痛发作频率相关［13］。PET 研究显示，VM 患者小脑出现高代谢，可能是由于抑制过度活跃的前庭系统的适应性机制造成的［14-15］。此外，VM 患者眩晕发作时，颞顶叶-岛叶区和双侧丘脑区的发作性活动增加［16］。前庭感知增强和这些交叉模式相互作用，可部分解释偏头痛和VM 之间的联系。
基因遗传方面，VM 存在家族聚集性，其发病机制普遍认为涉及遗传因素。Ahn 等［8］观察了有VM 家族病史的4 代23 名家庭员，认为VM 是一种常染色体显性遗传病。Tietjen 等［9］通过家系研究发现VM具有多基因遗传效应，推测其可能是涉及多种离子通道基因缺陷的多基因异质性疾病。多个基因位点变异可在分子层次解释VM 症状的多样性、异质性。由基因表达带来的代谢和表型改变，是发生VM的病理基础。遗传代谢网络之间的关联较为复杂，可以通过监测特异基因-代谢标志物对VM 进行早期诊断。
2.1 fMRI fMRI 是一种应用BOLD 成像获得脑神经活动功能图的技术，是脑功能研究的重要方法。其中低频振幅（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）的计算方法是基于体素的局部小范围的分析方法。ALFF 值增高代表脑神经自发活动的增强［17］。Liu 等［18］发现VM 患者进行VR 治疗后，左后小脑的ALFF 值显著增加，小脑不对称过度活跃可能与VM患者前庭功能性补偿相关。PET 和fMRI 显示，在偏头痛发作期间，脑干背侧被激活，特别是中缝核和腹外侧导水管周围灰质激活更加明显［10，19］。另外一项fMRI 研究也显示了VM 患者前庭发作期间小脑和脑干显著激活［20］。Russo 等［13］研究显示，用冷水灌耳刺激VM 患者期间，全脑BOLD-fMRI 检查发现丘脑激活显著增加。上述方法对VM 患者的前庭相关神经网络评价具有重要作用。多模态MRI 研究评价前庭皮质、丘脑、脑干和小脑相关的结构和功能改变，可为VM 的早期诊断和鉴别诊断提供客观依据。
默认模式网络（default mode network，DMN）主要反映静息状态下大脑的记忆、意识和其他高级功能，其任务态下特定脑区活动减低即负激活，在静息态下呈持续激活状态即正激活。静息态功能连接作为各脑区信号同步化的测量指标，可反映脑网络特征的改变与认知功能的关系，且能测量认知功能的轻微损害。有研究发现，VM 患者在接受前庭刺激后，视觉区和躯体感觉区出现DMN 负激活，认为这种现象可能与多种感觉系统间的交互抑制作用相关［21］。部分VM 患者存在认知功能减退，额叶、颞叶、顶叶及海马是处理认知的重要功能区，既往发现双侧海马功能连接差异与前庭功能有紧密联系［22］，因此海马结构和代谢异常，可能通过前庭-认知网络诱发或加重VM，以海马为中心的DMN 探索对揭示VM 的病理机制有重要意义。
2.2 DTI DTI 可提供脑白质的独特信息，并使神经元通路可视化，以便区分不同的白质结构，在神经纤维疾病诊断中有明显作用。Monteith 等［23］对VM 患者进行DTI 研究，通过与正常对照组、其他疾病组的脑白质DTI 数据对比分析，认为丘脑功能的改变可能与VM 患者的白质结构异常无关，或先于结构异常出现。采用多时间节点DTI 可在脑部结构发生改变之前检测出亚临床状态的功能改变，可为预防、诊断VM 提供客观依据。
2.3 MRS MRS 能提供大脑局部组织代谢活动的相关信息，具有无创、无辐射的优势，可通过细胞分子代谢层面对脑组织局部神经元活动和大脑病理生理学进行分析。Elsherif 等［24］使用MRS 技术对VM患者进行枕叶代谢分析，发现特定形式的眼球震颤与乳酸峰之间存在显著关系。最近一项小样本基因测序发现，VM 患者的突变基因可导致神经毒性物质在大脑积累［25］，这是诱发VM 发作的重要机制。利用MRS 技术可对VM 代谢相关的标志物（天门冬氨酸、乳酸）进行监测分析，是目前VM 影像-代谢组学诊断的研究方向。
VM 可归属于中医学“眩晕”的范畴，综合历代医家对眩晕的认识，其病因可归纳为风、火、痰、瘀、虚五个方面［26］。相火在人的生理病理变化中有重要地位，维持五脏六腑、营卫气血的功能；
相火亢则元气伤，脏腑功能失调，气血津液异常，诸病丛生。肝肾内寄相火，游行于三焦，三焦相火动而中节，若因三焦枢机失运，少阳郁遏日久，则相火功能失调，火气壅盛，鼓张外显，表现为头痛头晕［27］。因此，相火失常可产生风、火、痰、瘀等病理产物，导致眩晕。王永涛等［27］认为，肝经风火是眩晕急性发作期的核心病机。VM 病情进展迅速，短时间内即达到病变高峰，与风火致病特点相一致。VM 发病可伴恶心呕吐，为风火夹痰，壅阻中焦，上逆而吐。风火气逆、血液壅遏脑窍是瘀血形成的病理机制，风火夹瘀是眩晕发作的隐性病机，因此VM 发作期的最基本因素为风火，风火可夹痰、夹瘀共同致病。VM 缓解期患者体质不一，病机多样，或有伏痰，或有瘀血，或平素气血亏虚，髓海不足，痰浊瘀血胶着，是眩晕反复发作不愈的重要病理机制。因此，VM 缓解期主要是痰、瘀、虚单独或相兼致病。
治疗方面，VM 单病机发病较少见，根据其多病机特点，可采用中药复方、合方、组方治疗，如VM 痰瘀阻络证可联合半夏白术天麻汤与通窍活血汤加减治疗；
也可根据症状特点，化裁名方，有研究发现加味柴芩温胆汤能够显著改善三焦郁阻型VM 患者的临床症状［28］。另外，针灸治疗和耳穴压豆疗法对VM也有一定临床效果，能够改善多种症状［29-30］。对VM来说，中医辨证的多种证型和现代医学的多种假说机制存在交叉重叠，探索两者之间的关系，将对中医药的疗效机制提供可视化道路，也可优化VM 患者的治疗方案。
综上所述，VM 是一种多系统疾病，涉及多种病因、多重发病机制，且与遗传代谢密切相关。前庭外周和前庭中枢作为其调控中心，又与丘脑、皮质、脑干、小脑相互联系。影像学作为重要的诊断和鉴别手段，尤其是多模态MRI 的迅速发展，可实现对机体代谢的动态监测，将推动VM 的发病机制探索，对VM的预防和治疗评价也有积极作用。中医学因其独特的辨证体系和丰富的医疗实践，在VM 诊治中发挥着重要作用。综合影像学和中医药学的优点，将会有效推动VM 诊治方案创新发展和可视化进程。
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