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何涛 徐毓婕
医疗机构及其从业人员在执业过程中未按相应法律、法规及诊疗技术规范规定执业，出现医疗过失而致患者人身损害时，应承担相应的法律责任。我国《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条对“诊疗活动”作出了明确的定义，却未对医疗机构及医务人员在医疗过失犯罪中所起作用作出明确具体的规定。目前医患关系的处理难点在于案件医法专业性强、医患双方争议大、矛盾尖锐等；
[1]且医疗损害责任纠纷案件数量呈逐年提升趋势，虽近两年受疫情影响有所下降，但该类纠纷的受关注度并未减弱。通过调研统计分析，增涨大众对该类特殊案件的认识度，能对纠纷产生的原因有更清晰地梳理，进一步优化纠纷处理规则并增强其适用度，从而有效化解医患矛盾，维护双方合法权益。
（一）研究对象
登陆中国裁判文书网，在其所公布的2015年1月1日至2021年12月30日期间全国各地文书案件中，以“医疗损害责任纠纷”为关键词进行检索，得到纠纷案件110626件纳入最终研究对象。
（二）研究内容
对110626例医疗损害责任纠纷案件进行分层分类筛查，包括地区分布、案由、鉴定情况、审判程序、法院层级等，再建立Excel数据库，进行数据录入，然后进行分析；
针对分析结果梳理我国医疗损害责任纠纷案件发生的原因并进行思考，提出应对策略。
（三）统计学方法
运用SPSS 21.0软件进行数据处理。统计描述主要采用x±s表示，运用Kruskal-Wallis H秩和检验进行组间比较。双侧检验水准：α=0.05。[2]
（一）案件数量及升降趋势
在110626案件中，2015年为11679件，2016年为14138件，2017年为16650件，2018年为18601件，2019年为19803件,2020年为17746件（较2019年下降2057件），2021年为12009件（较2020年下降5737件）。通过以上数据可以看出，2015年到2019年我国医疗损害责任纠纷案件数量呈逐年递增趋势，至2019年达到峰值；
医疗损害责任纠纷案件数量自2020年开始呈下降趋势（详见图1）。
（二）地域分布
经统计得知2015-2021年医疗损害责任纠纷案件地域分布特点为：河南省、山东省、江苏省、安徽省和辽宁省的该类案件数量位居全国前五，其中河南省、山东省案件总量高达9000余件；
江苏省、安徽省和辽宁省案件总数均在6000件以上（详见图2）。
（三）案件类别
在医疗损害责任纠纷案件中，民事案件共计98312件，占比较大，执行案件（4432件）、行政案件（336件）、刑事案件（38件）等数量占比很小（详见图3）。
（四）法院层级
这些案件中，基层人民法院审理该类案件75508件，中级人民法院审理28708件，高级人民法院有6257件，由最高人民法院审理的该类案件数量最少，只有14件。故其中有近70%的纠纷在基层法院得以解决，近25%的纠纷在中级法院得以解决，而由高级人民法院和最高人民法院解决的纠纷仅占统计总量的5%左右。
（五）裁判文书类型
医疗损害责任纠纷案件文书类型以判决书与裁定书为主，分别有67745件、40210件；
另外，通知书占2207件，调解书占292件，决定书占104件，其他67件。判决书与裁定书的数量自2015年到2019年逐年增加，从2020年开始下降（详见图4）。在多元化的医疗纠纷解决机制中，私下和解与庭前调解无疑是解决医患纠纷效率最高、成本最低的方式，但实际上该方式并没有得到大规模应用。通过诉讼来解决纠纷，虽周期长、程序多、花费高，其却因具有权威性和强制执行力，而其成为大多数医患双方的选择。[3]
（六）案件执行措施情况
根据案件裁判类别的不同，法院会采取针对性的执行措施来实现裁判目的，其中以冻结（28%）、查封（25%）、扣押（23%）为主，少有变更、清偿、给付、驳回和和解等（详见图表6）。其中冻结和查封比例较高，说明我国医疗损害责任纠纷案件的执行过程并不顺利，需要法院以这两种方式强制执行。
表 2015-2021年全国医疗损害责任纠纷案件执行措施情况
（一）患方原因
1.公众健康需求增加、权利意识提高。
从上述医疗损害责任纠纷案件的地域分布我们可以了解到，社会经济发展水平对医疗纠纷的发生率具有重要影响——发展水平越高，医疗纠纷的发生率通常就越高；
从其时间分布来看也足以佐证这一结论。究其原因，随着我国社会经济的不断发展和医学技术的进步，人们的健康需求日益旺盛，接受医疗服务人数和频次增加，使得医患之间接触增加，这便使医患纠纷频发的可能增大；
加之大众的法律意识、维权意识的增强，导致医疗损害纠纷呈现出迅速增长之势。
2.“医疗消费主义”观念的负面影响
由于医患之间信息的不对称，患者及社会大众对医学发展的局限性认识不足，加之“消费主义”观念影响，导致患者在接受医疗服务过程中产生了“医疗消费主义”的价值观念。所谓“医疗消费主义”是指将医疗服务本身当作一种目的，而把患者自身置于消费者之地位，认为只要是付出了代价进行消费，就应当取得令其满意的“服务”结果，形成了“花钱即看病”“花钱看好病”的固定思维。[4]然而医学本身是一门不断发展的经验学科，任何阶段都存在着诸多医学难题，这就与患者所认为的“医院万能”“医生万能”这一极高心理预期不相符。由于患者对疾病治疗不良后果的接受度大大降低，导致在有所不满意之时认为医方存在过错，终使得医患之间矛盾冲突不断。
3.医患之间信任缺失。
由于在医患之间存在医学知识和信息资源占有的不对称，患者处在相对弱势和被动的位置，再加之对医生的高角色期待，遂形成了医生的高权威和高支配的地位；
在此情形下，较为理想的医患关系即为：医生基于自己的专业知识和能力尽心为患者服务，并能得到患者的理解与尊重，而患者对医生的诊疗行为充分信任，认为其会进行为自己救治。概言之，医患之间具有良好的信任基础。但近年来医患纠纷的持续增加，医生收红包、暴力伤医等影响医患相互信任的事件频频曝出，新闻媒体、网络平台等对此进行大肆渲染、造谣，助推医患信任走向破裂。加之多数医生由于任务繁重，诊疗过程中医患沟通不够，对患者也缺乏人文关怀，就容易让患者产生“医生医德缺失、责任心不强、技术水平有限”等想法，进而产生排斥情绪，如隐瞒病史、不遵医嘱、不配合检查治疗、拖欠医疗费用等不当行为，成为医疗纠纷案件爆发的导火索。
（二）医方原因
1.诊疗程序繁琐复杂、成本高昂。
医学技术的不断发展，使得诊断和治疗更加精准，进而提高了对患者疾病的治愈率；
但另一方面，就需要愈加漫长的检查和判断过程和更加多的辅助检查。这在相当程度上提高了患者就医的时间成本和经济成本。加之医疗损害产生之后，医方通常要面临巨额经济赔偿，导致多数医疗机构和医务人员在下诊断时产生畏惧情绪，较多地考虑医疗机构和自身的利益，害怕因遗漏某些检查导致误诊、漏诊而承担法律责任，因此在作出诊断之前会要求“能检尽检”，而未能设身处地替患者着想。这样一来更是增加了患者就医的成本、延长了诊疗程序。
2.追求经济利益而背离医院“公益性”。
我国的公立医院的法律性质是事业单位法人——非盈利法人的一种，国家对公立医院的发展定位为：要坚持公立医院公益性的基本定位……破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。可见，公益性是公立医院的本质属性。私立医疗机构虽然作为营利性的法人和非法人组织，但由于其从事的医学领域本身的社会性和医疗服务本身的公共产品属性，故其具有一定的公益性。
但是由于政府对公立医院的财政投入少、政府的主导责任缺失，同时又下放了经营自主权，公立医疗机构拥有了收支结余的索取权；
在市场经济的影响下，公立医院自身利益膨胀、营利动机强烈，片面追求经济利益而导致“以药养医”“以检养医”问题的产生，忽视了其理应承担的社会责任，与其公益性定位相背离。私立医疗机构由于其本身的经营性定位，则更容易在市场经济的浪潮中丢失其公益属性。
3.过度医疗增加了患者就医的成本与风险。
“过度医疗”是指在诊疗过程中，医疗机构及其医务人员所实施的不恰当、不规范、脱离病人病情实际的检查、治疗等医疗行为。[5]如前所述，医院及其医务人员因为害怕因漏诊误诊而承担法律责任以及追求经济利益等，导致过度医疗行为广泛存在。其在加重“看病难、看病贵”的问题的同时，更可能因对患者实施了非必要的检查项目、药物治疗甚至进行不必要的手术，而导致不可逆的人身损害，进而导致医患纠纷的发生。
（三）医疗卫生保障原因
1.医疗资源总体短缺、空间分配不均。
我国人口占世界总人口比例为21.5%，但医疗卫生费用支出仅占GDP5%，世界排名仅第145位，暴露出我国对医疗卫生财政支出的不足、医疗资源总体短缺的弊病。除总量短缺外，受我国经济发展的区域差异影响，我国医疗资源的分配也存在地域分配不均、城乡分配失衡的问题：在区域分布上，医疗资源主要集中在经济较为发达的东部地区，西部地区相对短缺；
在城乡分布上，医疗资源主要集中在城市，而农村医疗资源较为短缺。正是由于医疗资源分布的不均，尤其是优质医疗资源不断向北上广深等区域中心城市集中，导致中西部地区、农村地区患者为追求大医院、专家号、高精医术而向大城市、东部集中，导致这些地区的医疗系统超负荷工作，而西部、农村地区则出现相对过剩的局面，这就极大程度上增加了医疗纠纷产生的风险。因此均衡区域之间、城乡之间医疗资源配置，对于缓减如今激化的医患关系具有重要意义。
2.医疗纠纷处理的法律保障体系不完备。
我国目前缺乏一套系统完整医疗纠纷预防与处理的法律体系，现行除《民法典》侵权责任编对作为医疗侵权的责任纠纷案件有总体性的规定外，仅《医疗事故处理条例》和《医疗纠纷预防和处理条例》两部行政法规对纠纷的预防和处理有规定外，并无法理对此进行专门规定。然即使是前述的两部法规所规定的程序，仍存有缺陷。一是其规定的发生医疗纠纷后通常先由医院协商处理，这对当事医院和医生而言无疑都是一种压力与负担，并且难以为患者所信服。二是进行医疗鉴定的医疗纠纷鉴定委员会也在医院卫生行政部门主持下开展工作，其鉴定公正性也难以得到患者与公众的认可。[6]近年来，我国的法律体系虽不断健全，医药卫生相关法律法规也愈加完善，但目前仍缺乏一套行之有效、科学合理的医疗纠纷预防和处理的流程和管理办法，导致阶段的医患纠纷解决未能实现预期的教育效果，进而引导医患关系良性发展。
3.医技人员数量供不应求。
与发达国家相比，我国医疗卫生技术人员无论是总量还是人均数量均有较大差距，导致无法有效满足人民群众日益增长的健康保障需求。正是由于医技人员的相对短缺、导致其工作负荷加大，导致在医疗过程中出现差错的可能性大大增加；
加之由于工作负荷大，在诊疗过程中必然缺乏与患者的沟通和给予患者更多的人文关怀，则很容易产生医疗纠纷。
（一）从“医患关系简单治理”到构建医患互信
相比过去，我国的医学水平已经得到极大的提升，患者对现代科学医学也更加信任。与之相悖的是：患者对现代医学高度信任，但对获得的医疗服务不满；
医患双方均认为自己没有得到尊重和信任。事实上，纠纷产生的原因并非是医生与患者个体之间产生的矛盾，其产生是由医疗、社会保障、医院管理等多方面造成。因此纠纷的解决，不能仅仅借助医患纠纷个体的努力，我们应摒弃医患关系简单治理即可的固有思维，利用行政、医疗机构及各种社会力量协同发力才是解决医患矛盾的根本。
一方面，医院在后续的管理中应当要做到：一是主动、迅速的向社会公布诊疗事实，让公众准确的了解相关信息有助于医患信任关系的建立；
二是应将医患沟通日常化，积极沟通、了解需求、解决疑惑，通过医方主动沟通来降低医患双方信息的不对称性，这将有助于缓解患方的焦虑情绪，增加对医方的理解；
三是重视医德医风建设，着力打造具备技术高、医德高、责任心高的优质医务工作者。
另一方面，作为患方，应对自身病情有一定的了解，理性的看待疾病，积极配合专业的治疗，充分尊重医务工作者的救助措施，避免出现不良的就医行为。
再者，卫生行政部门可以设置专门的医疗事故研究机构，从第三者角度对医疗事故进行分析并形成分析报告，从而为医院处置医疗事故提供专业参考。
（二）完善医疗责任保险制度，建立责任分担机制
医疗保险制度不够健全、缺少风险分担机制等因素使患方医疗经济负担加重、医患双方矛盾解决受阻，当患方的医疗目的没有被实现时，容易产生纠纷。即使有全面的司法救济程序，患方可以通过寻求法律援助、用法律手段解决纠纷，其仍需要花费大量的时间精力，最后的诉讼结果却不一定能够实现他们的诉求。这使得很多患者在面对医疗纠纷时仍不愿通过诉讼的方式解决问题。另外，医疗行业的特殊性使医院、医生执业风险较大，而合适的保险机制能够分担一部分风险。[7]目前我国并没有通过国家立法的层面强制施行，医疗机构和个人投保积极性不高，为了降低双方的诉讼负担，减少诉讼过程中的各种不确定因素，我国有必要完善相应的医疗保险责任制度，以期在产生矛盾时，医患双方都能够借助专业的医疗保险机构来处理纠纷。完善的医疗保险责任机制能够将医患双方的风险进行转移，能够保障医患双方在蒙受损失时的合法权益，对于医患双方尤其是患方来讲，是一项非常有意义的制度。因此，建议政府应充分发挥规模经济效应的积极效用，调动各主体的参保积极性，尽可能的扩大参保范围，并根据实际风险状况确定和调整保费标准，据实际情况动态调整赔偿标准，从而形成良好的医疗责任保险机制。[8]
（三）加强医院管理，全面提升医务人员综合素质
医院管理疏忽、医护人员行为过失等原因是医疗纠纷发生的常见诱因。为减少医疗纠纷，首先要加强医院精细化管理，完善医疗操作规范，责令医生严格按照操作标准开展医疗活动。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第四十四条第二款规定：医疗卫生机构开展医疗卫生技术临床应用，应当与其功能任务相适应，遵循科学、安全、规范、有效、经济的原则，并符合伦理。该条款仅对我国医疗机构在执业过程中的行为规范作了原则性规定，没有涉及实操细节，因此建议医院全面认真执行会诊制度、手术分级管理制度、病历书写制度、三级查房制度等核心规定，最大限度的预防和降低医疗风险。其次，应完善诊疗全程医患沟通协商制度。我国医院诊疗过程中医患沟通协商制度以医方为主导，这需要加强对医护人员在医患沟通方面的知识与技巧培训，让医护人员掌握沟通技巧，在与患方沟通时更加专业。另外应充分发挥患方的申诉权利，听取患者意见，尊重患者权利，使医患双方达成共识，从而有效地解决医疗纠纷。[9]最后，对于专业的医护人员而言，要加强综合素质与业务技术培训、创新管理模式、提高人才考核标准、注重患者服务质量评价、加强职业修养等，提高依法行医的综合能力。[10]
（四）设置专门的医事审判机构，提高审判专业性
医疗损害责任纠纷案件属于一种比较特殊的案件，它要求审判机构的审判人员具备医法结合的知识背景，针对此类案件，我国法院尚不能高效的实现定纷止争。因此，我们可以参照知识产权法院的相关经验，设置独立的医事审判机构，整合具备医法知识背景的审判人才组成专业的医疗损害责任纠纷审判法庭，聘请专业的医疗鉴定人员作为人民陪审员。由于该类案件会兼涉医学与法学的相关问题，在解决纠纷的过程中，各级审判机构需要大量的医法复合型人才，以此保障审判的专业性。[11]
(五)优化资源配置，响应健康中国战略
第一，针对我国目前人均医疗资源分配不足、不均的问题，政府应结合医疗服务特点，根据医疗服务半径与该区域经济发展水平合理设置医疗机构，均衡配置医疗资源与医技人员，及时适应群众诊疗需求。第二，积极响应健康中国战略，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，放低医疗卫生工作重心，重视基层医疗发展水平，加强各层级医院之间分工协作，[12]一方面简化患者诊疗，另一方面又解决医疗资源分配不足、分配不均的问题。第三，深化纠纷调解机制。整合资源加强医疗纠纷人民调解组织建设，充分发挥调解的作用，积极协调双方的诉求，防止矛盾的恶化，从而一定程度上避免医疗纠纷发生。
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