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吴志平 章甜
(杭州市第三人民医院肾内科，浙江 杭州 310009)
慢性肾炎患者常伴有水肿、蛋白尿、血尿、肾功能不全等表现，若未经正规系统治疗，可引发电解质紊乱、贫血、代谢性酸中毒等慢性肾衰竭并发症〔1〕。有调查显示，目前我国年龄>60岁人群中慢性肾炎患病率可达10%左右，且近些年呈逐渐增长趋势，已被临床广泛重视〔2〕。针对慢性肾炎西医治疗方法有限，主要通过抗水肿、降脂、控制血压等方法以减少蛋白尿，保护肾功能，但长期使用毒副反应发生率较高。近年来，随着中医药的发展，其在治疗减少蛋白尿、延缓肾纤维化、保护肾功能方面的作用已被现代药理及临床研究证实〔3〕。附子理中汤属于中医温里方剂，有益气健脾、温阳祛寒之功效。已有研究表明，附子理中汤加减联合常规西医能有效调理血脂异常患者(脾肾阳虚型)体质，提高疗效，改善血脂〔4〕，但其能否进一步提升慢性肾炎的治疗效果，目前相关研究较少。本研究拟分析附子理中汤加减联合西医治疗老年慢性肾炎患者(脾肾阳虚证)的应用价值。
1.1对象 选取2017年1月至2020年12月杭州市第三人民医院肾内科90例慢性肾炎患者(脾肾阳虚证)，其中男48例，女42例；
病情程度分级〔5〕：轻度59例，中度31例。纳入标准：(1)年龄≥60岁；
(2)符合《2015梅奥诊所/肾脏病理学会共识：肾小球肾炎病理分类、诊断及报告》〔5〕中慢性肾炎诊断标准，病程>3个月，起病缓慢，伴有高血压、水肿、血尿、蛋白尿等表现；
(3)中医辨证为脾肾阳虚证，面色晦暗或晄白，面目浮肿，纳差乏力，脘闷腹胀，阴部湿冷，腰痛酸重，畏寒肢冷，尿少便溏，苔白滑，舌淡胖，脉沉细；
(4)所有患者签署知情同意书。排除标准：(1)药物性损伤、糖尿病、高血压等所致继发性肾炎；
(2)伴有出血倾向、创伤、急性感染；
(3)合并造血系统、内分泌系统疾病、传染性病、慢性精神疾病、心脑血管病及肾衰竭；
(4)既往药物过敏史；
(5)免疫抑制剂、激素应用史。按随机数字表法分为西医组和中西结合组各45例，西医组男22例、女23例，病程(9.21±2.40)个月，年龄(63.26±4.35)岁，病情程度：轻度31例、中度14例；
中西结合组男26例、女19例，病程(8.67±2.01)个月，年龄(64.08±3.87)岁，病情程度：轻度28例、中度17例。两组一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究经杭州市第三人民医院医学伦理委员会批准。
1.2方法 (1)西医组给予常规西医治疗，口服缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217)80 mg/次，1次/d；
口服阿魏酸哌嗪片(成都亨达药业有限公司，国药准字H51023368)100 mg/次，3次/d，并予以优质低蛋白、低脂、低盐饮食指导；
(2)中西结合组接受常规西医治疗同时，给予附子理中汤加减治疗，方剂组成：制附子(先煎)10 g，干姜5 g，甘草10 g，白术15 g，原方中人参以党参10 g代替，加红花10 g，莪术10 g，黄连10 g，茯苓10 g，黄芪20 g，益母草15 g，泽兰12 g，药物浸泡30 min，煮开后小火煮30 min，煎煮2次，取药汁300 ml，早晚2次温服。两组均持续治疗8 w。
1.3疗效 根据症状积分变化评价疗效〔6〕。肢体水肿、肢体乏力、肢体麻木、肌肤甲错、面色黧黑、腰痛固定症状根据无、轻、中、重依次计0、1、2、3分，7 d记录1次，总分0～18分，评分越高，症状越重。临床治愈：症状积分下降>95%，尿蛋白阴性；
显效：症状积分下降70%～95%，尿蛋白改善2+以上。有效：症状积分下降30%～69%，尿蛋白改善1+以上；
无效：未达到以上标准。有效+显效+临床治愈=总有效。
1.4肾功能 治疗前后分别取两组患者尿液2 ml、外周静脉血3 ml，采用博科BK400型全自动生化仪(迈瑞公司)检测血清胱抑素C及尿红细胞、24 h尿蛋白定量水平。
1.5血液流变学指标 治疗前后同一时间分别取两组空腹静脉血3 ml，平均分2份，其中1份采用全自动血流变分析仪(赛科希德SA600型)检测血液流变学(血浆黏度、全血黏度)指标变化。
1.6肾纤维化指标 取另1份静脉血3 000 r/min离心10 min后分离上清液，采用放射免疫法检测Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)水平，采用酶联免疫吸附试验(试剂盒购自默沙克生物公司)检测层黏连蛋白(LN)、组织金属蛋白酶抑制剂(TIMP)-1水平。
1.7统计学处理 采用SPSS25.0统计软件进行t检验、χ2检验。
2.1两组疗效比较 中西结合组临床治愈4例，显效22例，有效16例，无效3例；
西医组临床治愈1例，显效17例，有效15例，无效12例。中西结合组总有效率〔93.33%(42/45)〕显著高于西医组〔73.33%(33/45)；
χ2=6.480，P=0.011〕。
2.2两组治疗前后症状积分比较 治疗前，中西结合组与西医组症状积分〔(8.64±1.50)、(8.36±1.44)分〕差异无统计学意义(t=0.903，P=0.369)；
治疗后，两组较治疗前明显下降(t=11.369、9.118,均P<0.001)，且中西结合组〔(4.45±1.06)分〕显著低于西医组〔(5.62±1.14)分；
t=5.042，P<0.001〕。
2.3两组治疗前后肾功能比较 治疗前，两组胱抑素C、尿红细胞及24 h尿蛋白定量比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗后，两组较治疗前均明显下降，且中西结合组显著低于西医组(均P<0.05)，见表1。
2.4两组治疗前后血液流变学指标比较 治疗前，两组全血低切、高切黏度、血浆黏度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗后，两组较治疗前均明显下降，且中西结合组显著低于西医组(均P<0.05)，见表2。
2.5两组治疗前后肾纤维化指标比较 治疗前，两组Ⅳ-C、LN、TIMP-1水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗后，两组较治疗前均明显下降，且中西结合组显著低于西医组(均P<0.05)，见表3。
表1 两组治疗前后肾功能比较
表2 两组治疗前后血液流变学指标比较
表3 两组治疗前后肾纤维化指标比较
慢性肾炎属于慢性肾脏病1～2期，病程长，易反复，且病情隐匿，个体差异较大，临床易出现误诊、误治，若病情未及时控制，可导致肾功能进行性降低，最终引发终末期肾病〔7〕。已有研究证实，慢性肾炎是主要肾衰竭原发病，可直接降低个体生存质量〔8〕。因此积极探讨高效、安全的治疗药物，完善慢性肾炎治疗方案有积极意义。
蛋白尿是主要肾功能减退指标，故减少蛋白尿，控制肾纤维化，保护肾功能是慢性肾炎治疗关键。降压、降脂、抗血小板、抗水肿是目前主要慢性肾炎西医治疗手段。有报道显示，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物(缬沙坦)能降低肾小球囊内跨膜压，减轻肾小球基底膜损伤，减少蛋白尿，保护肾功能〔9〕。阿魏酸哌嗪片能增加肾脏的血流量，改善缺血情况，有助于促进肾小球基底膜损伤的修复，继而起到降低尿蛋白，改善肾功能的目的。但何明清等〔10〕研究表明，慢性肾炎患者接受常规西医治疗有效率仅为79.49%，联合中药治疗后效果显著提升。中医认为肾脏疾病缠绵难愈主要是因疾病反复迁延，造成脾肾受损，当泄不泄，日久化浊，瘀血互结所致，根本病机为浊瘀互结、脾肾亏虚〔11〕。附子理中汤加减中制附子为君药，性甘味辛，入脾、肾、心经，散寒止痛、补火助阳；
干姜属臣药，性热味辛，归心、肾、脾、肺经，燥湿消痰、回阳通脉、温中散寒；
党参、白术为佐药，党参性平味甘，归肺、脾经，白术性温味甘，归胃、脾经，两者配伍健脾燥湿；
甘草为使药，性平味甘，归肺、胃、脾、心经，扶正补中。另外在此基础上本研究加红花、莪术活血化瘀，茯苓行水利尿、补脾渗湿，黄芪补中益气、利水消肿、扶正固表，黄连泻火解毒、清热燥湿；
合用诸药，共奏渗湿利水、温阳补肾、祛瘀散结、行气活血之效。本研究结果提示附子理中汤加减配合常规医药治疗慢性肾炎能进一步提高疗效，减轻临床症状，改善肾功能。
临床研究认为，慢性肾炎病机为细胞因子及免疫因子介导肾脏免疫异常反应，如微循环障碍、细胞组织增生、免疫复合物沉积等〔12〕。LN是重要细胞外基质组成成分，通过其水平变化可反映肾纤维化程度；
而Ⅳ-C是重要基底膜构成成分，目前已成为评估肾小球硬化的重要指标之一〔13〕。TIMP-1是一种特异性基质金属蛋白酶(MMPs)抑制剂，已有研究证实其和肾间质纤维化关系密切，TIMP-1水平过高可刺激细胞炎症递质转移、浸润，促进肾纤维化〔14〕。本研究显示，附子理中汤加减配合常规西医能有效改善慢性肾炎患者血液流变学指标，调节微循环，下调血清Ⅳ-C、LN、TIMP-1表达，抑制肾纤维化，保护肾功能。分析原因可能与以下机制有关：(1)ARB类药物不仅能起到降压作用，且能抑制肾小球中有关细胞因子表达，从而延缓肾小球硬化、肾间质纤维化进程〔15〕。(2)附子理中汤加减中茯苓多糖可明显抑制免疫应答，减轻肾小球免疫炎症反应；
制附子中生物碱可调节肾上腺皮质-垂体功能，起到抗炎效果；
干姜能提高心搏动频率，改善人体代谢状态〔16〕；
而益母草能增加肾脏血流量，下调血液黏度，调节肾血流动力学；
泽兰具有抗血小板、调节微循环效果，利于改善肾脏微循环〔17〕。
综上，常规西医配合附子理中汤加减治疗老年慢性肾炎(脾肾阳虚证)，可调节血液黏度，改善微循环，抑制肾纤维化，保护肾功能，提高疗效。
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