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赵苗苗
（河南理工大学第一附属医院（焦作市第二人民医院），河南 焦作 454000)
乳腺癌（Breast cancer，BC）为常见恶性肿瘤，约占女性恶性肿瘤的20%，且发病率受生活方式、生育延迟等因素影响呈上升趋势，且趋于年轻化，表现为乳房异常肿块、皮肤溃烂等[1,2]。目前BC 治疗方法较多，如放化疗、内分泌治疗、外科手术等，而手术仍是目前临床治疗BC 的主要手段，早期外科手术主张手术切除，但该术式虽能切除病灶，但组织分离严重，创伤较高[3]。随着医疗技术发展，外科治疗方式也在发生变化，腋窝淋巴结清扫术已成为外科治疗乳腺癌患者常用方式之一，能预防淋巴结远端转移，延长患者生存时间，但术后患者术后肢体功能异常、上肢淋巴水肿、腋窝塌陷畸形、淋巴瘘等并发症发生风险较高，严重破坏女性第二性征，对患者造成严重离心创伤[4]。有研究报道，乳腺癌在腋窝淋巴结清扫术后即刻实施乳房重建对恢复患者第二性征、改善患者生活质量具有积极作用[5]。为进一步探究腋窝淋巴结清扫术后即刻进行腋周组织瓣修复的临床优势，该研究选取本院53 腋窝淋巴结清扫术或即刻进行腋周组织瓣重建患者与术后未进行腋周组织瓣重建的53 例BC 患者进行对照研究。
1.1 基线资料
选取2019 年1 月至2021 年5 月于我院接受乳腺癌淋巴结节清扫术的106 例BC 患者作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组和对照组，各 53 例。实验组年龄 38～55 岁，平均47.53±3.44 岁；
体重指数20.3～26.9 kg•m-2，平均23.61±1.53 kg•m-2；
患病乳房：左侧25 例，右侧29 例；
肿瘤位置（象限）：外上25 例，外下9例，内上14 例，内下5 例；
淋巴清扫数量11～26枚，平均18.96±3.22枚；
临床分期Ⅰ期15例，Ⅱ期26例，Ⅲa期12例。对照组年龄39～56岁，平均48.19±3.65 岁；
体重指数20.5～27.6 kg•m-2，平均24.03±1.55 kg•m-2；
患病乳房：左侧27 例，右侧26例；
肿瘤位置（象限）：外上22例，外下10 例，内上15 例，内下6 例；
淋巴清扫数量13～27枚，平均19.61±3.06枚；
临床分期Ⅰ期16例，Ⅱ期28 例，Ⅲa期9 例。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。
纳入标准：经乳腺病史、触诊、乳腺彩超、X 线及病灶组织活检联合诊断，符合《腋窝阳性管理的证据审查：早期和局部晚期乳腺癌：诊断和管理》中BC 相关诊断，且临床分期≤Ⅲa期[6]；
均为单侧发病；
生命指征稳定，符合手术指征且无手术禁忌症者；
病灶与皮肤、肌肉无粘连者；
术前未接受其他相关治疗者；
患者及家属签署知情同意书。排除标准：认知功能异常或精神疾病影响医患沟通者；
腋窝肌外伤或手术史者；
晚期BC 且病灶转移重要器官、侵及肋骨、胸骨者；
免疫功能、血液功能异常者；
脏器功能异常者、严重代谢性疾病患者。
1.2 方法
患者入院后完成凝血功能、心电图、血常规、脏器功能、影像学及病灶活检等相关内容；
设计皮瓣：患者站立，测量乳房高度，对患侧腋前线、锁骨中线、乳房下皱襞线进行标记，设计手术切口，依据情况设计腋周组织瓣；
患者均由同一医师团队于无菌环境下进行手术。
对照组淋巴结清扫术后采用非即时腋周组织瓣重建：术前患侧乳房皮下注射亚甲蓝；
患者全身麻醉取仰卧位，消毒铺无菌巾；
麻醉起效后依照设计行切口，清扫蓝染淋巴结进行，切除病灶组织，进行病理检查；
确认蓝染淋巴结彻底清除，置入负压引流装置，逐层缝合切口并进行加压包扎。
实验组淋巴结清扫术后即刻进行腋周组织瓣重建：取位、麻醉、病灶切除均同对照组，但术中保留胸大肌筋膜、后间隙脂肪组织，待病灶切除，以胸小肌带蒂肌瓣将裸露腋静脉覆盖并与邻近组织缝合固定；
依照设计皮瓣游离第4、5 肋间附着点，切开胸小肌向上直至腋静脉根部，操作过程中避免胸小肌神经及血管损伤；
对腋窝皮肤松弛采用真皮或皮下脂肪组织填充固定并进行腋窝塑形；
确认满意，缝合切口，置入引流装置，常规进行包扎。
1.3 观察指标
1.3.1 手术指标
记录手术住院相关指标，包括引流时间、引流量、住院天数。
1.3.2 上肢功能障碍程度、腋窝外形、腋窝舒适度
以GEPI 法评估患侧肢体活动百分比，包含前屈、外展、内收、内旋、外旋及后伸等动作，百分比越高表示肢体活动障碍程度越高[7]；
采用腋窝外形McCarthy 评分评估腋窝外形，包括两侧腋窝对称程度、皮肤弹性、腋窝凹陷度及皮肤触感硬度，分值范围：0～25 分。得分与腋窝外形呈正相关；
以腋窝舒适度Kolcaba 评分评估腋窝舒适度，包含心理舒适度及生理舒适度两个方面，其中生理舒适度分为：牵拉及紧绷感、麻木等，分值范围：0～50 分，得分与腋窝舒适度呈正相关。
1.3.2 并发症
观察并记录并发症的发生情况，包括切口感染、皮下积液、淋巴瘘。
1.3.4 生活质量满意度
以BREAST-Q量表进行评估，包含社交、体型、焦虑3 个量表，每个量表得分依据相应转换得出0～100 分制，满意：70～100 分，不满意＜70 分。
1.4 统计学方法
数据使用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；
计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1 两组手术指标比较
相较于对照组，实验组引流时间较短，引流量、住院天数较少（P＜0.05）。见表1。
表1 两组手术指标比较（，n=53）
表1 两组手术指标比较（，n=53）
注：与对照组相比，*P＜0.05。
2.2 两组患侧肢体活动百分比、McCarthy 评分、Kolcaba 评分比较
实验组术后患侧肢体活动百分比明显低于对照组，McCarthy、Kolcaba 评分均明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 患侧肢体活动百分比、McCarthy、Kolcaba 评分（，n=53）
表2 患侧肢体活动百分比、McCarthy、Kolcaba 评分（，n=53）
注：与对照组相比，*P＜0.05。
2.3 两组并发症情况比较
两组并发症总发生率无明显差异（P＞0.05）；
实验组淋巴瘘发生率较对照组低（P＜0.05）。见表3。
表3 两组并发症情况比较（例（%），n=53）
2.4 两组生活质量满意度比较
相较于对照组，实验组焦虑占比较低，社交、体型满意度较高（P＜0.05）。见表4。
表4 两组生活质量满意度比较（例（%），n=53）
外科手术作为主要治疗手段，成功关键在于淋巴结清除是否彻底[8]。腋窝淋巴结清扫术是BC 常用淋巴结清扫方式，该操作清扫范围较大，能升高静脉压，损伤上肢淋巴通路，加快结缔组织增生，淋巴瘘、淋巴管炎发生风险较高，影响淋巴管缩张和新生功能[9,10]。随着临床研究深入，淋巴结清扫中进行乳房重建为BC 的临床治疗提供了新的选择，该术能弥补传统手术缺陷，确保乳房生理形态，在改善患者预后方面展现了良好的应用前景。多项研究显示，腋窝淋巴清扫术中进行乳房重建在预防腋窝组织塌陷，减少术后并发症发生等方面的优势[11,13]。
本研究BC 淋巴结清扫术后尝试即刻进行腋周组织瓣修复，结果显示，相较于对照组，实验组引流时间较短，住院天数、引流量较少，提示BC 淋巴结清扫术后即刻进行腋窝创面修复能改善引流情况，有助于术后恢复，可能与腋周组织瓣修复能促进组织液吸收、加快淋巴通道恢复有关。上肢功能障碍、腋窝外形与舒适度是是造成患者术后生活质量下降的主要原因，本研究显示，实验组患侧肢体活动百分比低于对照组，腋窝外形McCarthy 评分、舒适度Kolcaba评分均高于对照组，提示BC 患者术后即刻修复腋周组织瓣，能改善上肢功能，提高腋窝外形美观度及术式度，究其原因是活体组织瓣进行修复能形成组织垫效应，腋窝组织厚度，进而改善腋窝外形及减轻腋窝瘢痕纤维化。本研究还显示，术后两组并发症总发生率间无显著差异，提BC 患者术后即刻修复腋周组织瓣具有较好安全性，但实验组淋巴瘘发生率低于对照组，与赵北永等研究基本一致[14]，提示BC 术后即刻进行腋周组织瓣修复在降低淋巴瘘风险方面具有显著优势，考虑原因为带蒂组织瓣中的毛细血管有助于局部循环建立，为淋巴管新生创造良好条件，促进淋巴通道恢复正常。本研究还显示，即刻进行腋窝组织修复能提高患者术后生活质量。
综上所述，BC 患者行淋巴清扫术后即刻行腋周组织瓣修复能有效改善引流情况，提高腋窝美观度及舒适度，降低淋巴瘘发生风险，提高上肢运动动能，生活质量较好，且安全性较高。
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