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张斯清 王玉玲 张越 彭胜 孙雨晴 王文锐
(1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；
2.天津市南开医院临床学院，天津 300100；
3.天津中医药大学第一附属医院南院妇科，天津 300193)
泌乳Ⅱ期，即泌乳启动期，由产妇胎盘娩出24～72 h后孕酮水平急剧下降所触发[1]；
泌乳Ⅱ期启动延迟(delayed onset of lactogenesisⅡ,DOLⅡ)指产后72 h内产妇未分泌大量乳汁及无明显乳房肿胀充盈，其被证实是降低母乳喂养率及导致新生儿体质量低下的危险因素[2]。有报道[3-4]显示，国外DOLⅡ率为10.1%～58.0%，国内则在9.5%～33.8%，且与分娩方式(剖宫产)密切相关。近年来，随着剖宫指征逐步扩大及婚育理念改变等因素影响，导致我国剖宫产率高居不下。2010年世卫组织指出，中国剖宫产率高达46%，居亚洲首位[4]。故早期预防并关注剖宫产妇泌乳状况对产后康复及新生儿生长发育至关重要。中医所独有的整体观念、辨证施治理念及简便效廉等特点，奠定其在改善产后泌乳延迟中优势地位，中医护理作为主要组成部分，在增强泌乳延迟治疗效果和成功实施母乳喂养等方面具有重要意义。笔者对DOLⅡ的中医病因病机与症候证型及中医护理技术在DOLⅡ中的应用现状等方面进行综述，以期为今后中医护理技术在DOLⅡ中临床应用及规范化实践提供参考依据。
1.1病因病机 中医古籍尚无DOLⅡ病名，依据疾病及证候特点，将其辨证为“缺乳和乳汁不行”等范畴[4]。《景岳全书·妇人规·乳病类》指出“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳”，说明乳汁来源。乳汁为血所化生，赖气以运行，故因素体脾虚致生化乏源，或因分娩后气血虚弱无法化生乳汁，故，《诸病源候论》列有“产后乳无汁候”，认为“既产则血水俱下，津液暴竭，经血不足”，说明缺乳病因病机。《三因极-病证方论》[9]中首次以虚实论缺乳：“产妇有2种乳脉不行，有血少气弱涩不行者，有气血盛壅闭不行者，虚补之，盛当疏之”。《儒门事亲》道“啼哭悲怒郁结，气溢闭塞，以致乳脉不通，而成缺乳”，深化了对缺乳的中医机制认识。由此可见,历代医家普遍认为缺乳病位在乳房，病机分虚实两端，虚者责之于脾胃化源不足,实者归咎血痰湿壅堵。该疾病与脾、肝和肾等脏腑关系密切，临床治则以调理气血和通络下乳为主，即虚者补益气血，实者疏肝解郁[5]。
1.2症候证型 关于该疾病辨证分型百家争鸣，其中主分2型：即气血虚弱和产后郁结[6]。遵循《中医病证诊断疗效标准》[7]，将该疾病辨证为：(1)气血虚弱：产后乳少甚或全无，乳房柔软无胀感，乳汁清稀；
面色无华，乏力倦怠，神疲食少；
舌淡，苔薄白，脉细弱。(2)肝郁气滞：产后乳少甚或全无，乳房胀硬疼痛，乳汁浓稠；
胸胁胀满，情志抑郁，食欲不振；
舌正常，苔薄黄，脉弦或弦数。张玉珍[8]主编的《中医妇科学》将缺乳分为气血虚弱、肝郁气滞和痰浊阻滞3型，虽与国家标准不同，但其证候表述及涵盖内容基本一致。
在国家重视中医药事业发展的新医改背景下，中医护理对产后泌乳的作用愈发重要，且中医乳房穴位按摩已在《住院新生儿母乳喂养指南》被予以A级推荐[9]。通过对相关文献[10-11]梳理分析后发现，DOLⅡ的相关中医护理技术主要包括：穴位按摩、耳穴疗法、穴位敷贴、艾灸、五音疗法、中药足浴、中药塌渍及联合中医护理等。
2.1穴位按摩 穴位按摩是指运用推、按、捏与揉等手法刺激人体特定穴位，激发经络之气，起到通经活络与行气活血等目的[12]。《素问·血气形志》云：“形数惊恐，经络不通…治之以按摩醪药”，通过不同按摩手法、力度及深度灵活组合，借经络传导调和营卫，引血下行，疏通乳腺管达至下乳之效；
此外还可增进乳房周围组织血供，加速淋巴循环，从而疏通胸部瘀阻之气血，改善泌乳延迟[13]。朱云飞[14]随机将60例剖宫产妇分为观察组(28例，剔除2例)与对照组(30例)，观察组在产后常规护理基础沿乳络循行选取膻中、屋翳和乳根等6穴联合行推拿按摩干预，采用缺乳症候评分及缺乳疗效评定标准进行效果评价。结果显示，对乳房相关经络行穴位按摩可有效促进剖宫产妇乳汁分泌，且在增加产后泌乳量和降低乳汁淤积等方面具有显著优势(均P<0.05)。王菊华等[15]则在观察乳房穴位按摩对二胎剖宫产妇泌乳质量的改善效果中发现，干预后观察组产后6 d、3个月和6个月的纯母乳喂养率(不添加任何辅食)及乳腺炎发生率显著优于对照组(均P<0.01)。可见，穴位按摩对改善泌乳延迟及保障泌乳质量确有一定疗效。鉴于乳房穴位按摩对实施者要求较高，其经络腧穴认识、按摩持续时间和手法力度控制均会对干预效果产生影响，如何兼顾产妇需求和临床疗效，探索泌乳特定穴位按摩的规范化治疗方案，是下一步研究重点。
2.2耳穴疗法 耳穴疗法是指应用磁珠和王不留行籽等刺激耳部腧穴的非药物治疗方法，临床应用最广泛为耳穴贴压疗法[16]。《灵枢·口问篇》中有言:“耳者宗脉之所聚也”，通过压迫耳部特定穴位可协调脏腑气血，使脾胃健运和肝气条达，加之王不留行籽为上通乳汁善利血脉的功效植物药籽，配合按压可更好疏通乳房经脉，达到生乳有源和泌乳通畅效果。朱翡翡[17]随机将100例剖宫产妇分为对照组和观察组各50例，观察组基于常规护理采用耳穴贴压干预(主穴：胸椎、神门、交感和皮质下；
配穴：气血虚弱加脾胃两穴、情志不遂加肝穴)。结果显示，观察组在泌乳量综合评分及泌乳效果(泌乳启动时间、初乳后24 h哺喂次数和开奶时间)等方面均优于对照组(均P<0.05)，提示耳穴贴压可有效刺激耳部全息穴位诱发经络传导，降低机体应激反应，提高剖宫产妇泌乳质量。此外，唐英等[18]基于9项随机对照试验的Meta分析显示，耳穴干预的产妇产后24 h内泌乳始动率、血清泌乳素含量及泌乳充足率的评价均优于单一常规护理(P<0.05)，从循证角度进一步证明耳穴疗法对促进剖宫产妇泌乳切实有效。目前不同类型耳穴疗法在改善泌乳延迟中的研究虽受到广泛关注，但因改善缺乳特点及优势不一，其机制仍缺乏统一定论。因此，今后应加强耳穴疗法改善泌乳延迟的相关流程化制定，尤其对穴位诊断定位、操作手法及刺激力度等进行科学性深入探讨，以期提供更有力依据。
2.3穴位敷贴 穴位敷贴是利用中药辨证配伍研制各种贴剂外敷于特定穴位的无创痛疗法，基于中医“内病外治”思想，其药效内至脏腑，外达肌肤腠理，发挥中药及腧穴双重治疗作用，刺激局部经络穴位可起祛邪扶正、补调胞宫气血和消肿散结而助下乳之功[19]。吴昕等[20]将180例剖宫产妇均分为2组，观察组基于原有治疗施加自拟中药方穴位贴敷，即将具有调理气血和疏通经络等功效的中药调制膏状每日贴敷于产妇足三里、膻中和乳根等穴，采用估计评分法评估其泌乳情况。结果显示，5 d后观察组泌乳量及血清泌乳素均明显高于对照组(P<0.05)。提示诸药配伍穴位敷贴，可有效促进剖宫产妇体力恢复，降低泌乳延迟率，增进乳汁分泌。穴位敷贴优势在于无创无痛、药膏固定且操作简易，易得产妇认可。但由于中药外敷制剂品种较多，机制各不相同，长时贴敷可损伤皮肤，因此，中药外敷在改善泌乳延迟的配伍方剂、敷药时长及厚度等方面仍有待进一步探讨。
2.4艾灸 艾灸是指将干燥艾叶制成艾绒和艾条等，点燃通过热力传导熏熨体表腧穴的治疗手法，临床应用较为广泛的为隔物灸和悬灸[21]。《本草从新》载有：“艾叶苦辛，生温熟热……同十二经……能通诸经而除百病”，表明艾灸具有温经通络和活血行气等功效。剖宫产妇体质多虚寒，初期行艾灸干预，可有效缓解产后化源不足及瘀滞不行而致的泌乳延迟，具有温中散寒与调和气血的作用，有效促进产妇泌乳。李丹丹等[22]探究雷火灸联合新生化颗粒对血瘀型剖宫产妇泌乳时效性的影响，其施灸手法为：于少腹及任脉施以移动灸，于内关和三阴交等施以雀啄灸，将艾条点燃并熏灸穴位，以产妇自觉暖意升腾为佳，同时记录分泌乳汁至产婴喝饱时间。2周后与对照组(仅服新生化颗粒)相比，观察组泌乳启动时间和中医症状积分均得到改善(P<0.05)，可见雷火灸对促进血瘀型剖宫产妇泌乳作用效果显著，其灸法的巡行部位及选穴思路值得临床借鉴。虽然艾灸促进剖宫产后泌乳有效性已得证实，但在操作中应注意施灸部位肤色及患者治疗反馈，以免增加烫伤风险。
2.5中医五音疗法 中医五音疗法是以中医五行相生相克及脏腑经络理论为基础，通过辨证分型，选用角、徵、宫、商和羽5种音阶曲调，以此调整阴阳及防病治病方法[23]。产后泌乳是多激素参与的复杂内分泌调节过程，受情志影响较大。剖宫产妇多因切口疼痛或激素变化等应激致其情志不遂和肝气不舒，导致乳汁甚少或全无。而中医五音疗法则通过音乐声波振幅与属脏腑经络共振，将五音-五志-五脏相连，从而调畅脏腑气机，由此改善泌乳延迟[24]。邹晓峰[25]基于中医体质辨识选取不同类型五行音乐探究对剖宫产妇泌乳疗效影响，干预结果显示，剖宫产妇的乳房充盈度及泌乳量均得到有效改善。提示中医五行音乐可疏肝解郁和益气养血，起到缓解焦虑及通络下乳疗效，与Yu等[26]研究结果相似。目前临床研究[27]均证实中医五音疗法在促进泌乳中的积极作用，鉴于五音疗法存在曲调繁多及对其规律和准确性认识不足等问题，建议今后可加强剖宫产妇适用型乐曲及时长的相关机制研究，从而收集更精准证据，为泌乳干预提供指导。
2.6其他中医护理技术 除上述常见中医护理技术外，中医护理干预产后泌乳延迟还包括中药足浴和中药塌渍等。中药足浴指辨证选用中药组方熬煮，加热并浸泡足部，使药液离子在水温热作用下刺激足底腧穴并渗透皮肤达至全身，使脏腑调和及经络通达，具有活血祛瘀与通经下乳等功效[28]。董丽敏等[29]将180例剖宫产妇随机分为2组，干预组采用自拟中药浓缩液行足浴治疗，3 d后结果显示，其产后机体恢复(宫底高度、恶露量、首次排气及住院时间)与泌乳量评分均高于温水足浴组(均P<0.05)，表明对剖宫产妇行中药足浴干预效果理想，有利于泌乳质量的提高。中药塌渍指所需方药煎汤后，将纱布浸入其中，拧至不滴水并热敷于病灶，药液通过皮毛腠理逐层渗透于体内，以达化瘀通络和理气催乳之效[30]。王亚楠等[31]认为，对剖宫产妇予中药塌渍热敷乳房可起健脾益气和养血通乳作用，通过对剖宫泌乳延迟者施以中药塌渍干预：即取方药(瓜蒌15 g、漏芦和丹参各30 g、炒王不留行和路路通各60 g)研磨制成中药塌渍包，加热约至50℃湿敷乳房，5 d后发现，产妇乳汁通畅充盈，且足以喂养婴儿，证明该法能有效改善缺乳症状且作用持久。同艾灸一样，中药足浴及中药塌渍在干预中须严格控制温度时长，切不可过高，以防过敏或烫伤。
2.7联合中医护理 联合中医护理通过将耳穴疗法和穴位按摩等中医护理技术有机结合，对剖宫产妇施行中医整体护理，增强护理质量同时，也体现中医辨证施护特点，被产妇认可接受。陈霞等[32]基于常规母乳指导下对剖宫产妇施行温和灸联合穴位按摩干预，充分发挥两者优势，使得产妇泌乳发动时间显著降低(P<0.05)，起到调理气血、舒经活络和提升泌乳效果。吴垚[33]对49例剖宫产妇给予耳穴贴压联合中药足浴干预5 d发现，联合组促进泌乳疗效显著(P<0.05)，表明该法可明显改善剖宫产后泌乳延迟情况，降低缺乳发生率。此外，有学者采用穴位按摩联合辨证施膳[34]和穴位贴敷联合耳穴贴压[35]对剖宫产后泌乳延迟干预，结果均表明有效，值得临床推广。综上所述，联合中医护理技术应用于剖宫产妇效果明显，但仅局限于传统几项，且技术选择多与产妇体质分型、自身需求及恢复阶段有关。如何明确哪几项技术的联合应用对剖宫产妇泌乳恢复效果更佳,仍需进一步探究。
剖宫产后泌乳延迟诱因较复杂，多与情志不畅及基础疾病等有关，如未及时改善会影响母婴健康。基于国家大力发展中医药政策引导，中医护理以便捷高效何安全低廉等优势，在产后泌乳干预中得到认可，其体系建设明显加强，但仍存诸多制约因素：(1)中医护理技术干预剖宫产后泌乳延迟文献整体质量一般，缺乏严谨随机对照试验，研究者对盲法及分配隐藏等未提供足够信息以判断设计是否科学合理，评价结果可能存有偏倚。(2)中医护理人才队伍水平参差不齐，缺乏必要资源支持及规范化培训，因此对改善缺乳延迟的疗效不一。(3)医家著作和试行方案所收录的缺乳证型尚不一致，仅能参考类似内容，且不同中医护理技术与适宜证型的对应性较少提及，易使护理人员存在实施不确定性。建议后续开展更高质量的临床试验，确保得到更客观的循证证据，同时加强中医护理技术对产后缺乳的机制研究，挖掘其对缺乳不同证型的适宜性及独特优势，以更好地服务于临床。此外，应重视护理人员能力培养，夯实中医护理知识并提升其相关工作的主观能动性，是改善产后泌乳延迟中医护理服务质量的重要手段。综上所述，中医护理技术对产后泌乳延迟确有广泛前景，除上述现阶段开展不足的建议外，今后可针对不同证型剖宫产妇的缺乳症状进行系统分析并辨证施护，实施更精准的中医护理，充分发挥特色优势，是未来研究的重点。
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