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肖悠美，孙晓静，王爱丽
(郑州人民医院神经内科，河南 郑州 450000)
缺血性脑卒中属于脑卒中常见亚型，急性期致残率与致死率均较高，可对患者身体健康造成严重影响[1]。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)预后与临床早期诊断密切相关。肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor，HGF)是临床用于快速诊断AIS的生化标志物，已有较多研究证实HGF参与机体细胞生长、重塑等过程，并认为HGF水平与AIS病情程度密切相关[2]。有研究指出，HGF水平与AIS患者静脉溶栓治疗结局之间有着紧密联系[3]。临床用于预测溶栓后出血转化的预测模型包括多中心卒中调查预测模型(multicenter stoker survey，MSS)与栓后出血评分(hemorrhage after thrombolysis，HAT)，二者在国外应用较为广泛[4，5]，但国内MSS、HAT评分的预测研究较少。本研究旨在分析联合HGF、MSS、HAT对AIS患者静脉溶栓后出血转化风险的预测价值。
1.1 一般资料选取2018年3月至2020年3月我院收治的AIS患者166例，纳入标准：①经影像学检查(CT和/或MRI)证实AIS[6]；
②发病在48 h内，首次发病，且需进行静脉溶栓治疗的患者。排除标准：①合并主动脉壁狭窄、脑血管狭窄、心肌梗死或者心力衰竭等；
②出血性脑卒中、处于深度昏迷状态；
③合并恶性肿瘤；
④伴随感染性疾病或者肝肾功能障碍；
⑤随访失访、随访过程中死亡病例。166例AIS患者入院后均行静脉溶栓治疗，完成治疗后行头部CT检查，根据是否出血分为出血性转化组32例与非出血性转化组134例。两组性别、年龄、体重、身体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院医学伦理会审核通过，患者和/或家属知晓该研究并签署知情同意书。
1.2 方法166例AIS患者均采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(商品名：铭复乐，广州铭康生物工程有限公司，国药准字：S20150001)进行静脉溶栓治疗(最大剂量<90 mg)，10%的rt-PA于10 min注射完毕，剩余90%药量于1 h内注射完毕。于溶栓前、后3个月检测患者HGF水平。检测过程：首先进行患者血液收集(空腹静脉血)，血量5 ml，标本采用乙二胺四乙酸抗凝后，3000 r/min离心15分钟，取上清，以酶联免疫法检测。
1.3 观察指标在溶栓前完成MSS评分、HAT评分评估。MSS模型[7]总分0～4分，由入院时血小板数(>150×109/L计1分，余为0分)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[8](>10分计1分，余为0分)、空腹血糖水平(>150 mg/dl计1分，余为0分)、年龄(>60岁计1分，余为0分)构成。HAT模型[9]由入院血糖水平≥11.1 mmol/L(血糖>200 mg/dl计1分，余为0分)、NIHSS评分(<15、15～20、>20分计0、1、2分)、CT早期梗死面积(无高密度影计0分、大脑中动脉<1/3为1分、大脑中动脉≥1/3为2分)构成，该量表最高分为5分。
1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；
计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验；
危险因素分析采用Logistic回归分析；
诊断价值分析采用ROC曲线及计算曲线下面积(AUC)。检验水准α=0.05。
2.1 两组溶栓前后HGF水平比较治疗后，两组HGF水平均下降(P<0.05)；
治疗前后出血性转化组HGF水平高于非出血性转化组(P<0.05)。见表2。
表2 两组溶栓前、后HGF水平比较 (ng/ml)
2.2 两组MSS评分、HAT评分比较出血性转化组MSS及HAT评分均高于非出血性转化组(P<0.05)。见表3。
表3 两组MSS评分、HAT评分比较 (分)
2.3 AIS患者静脉溶栓后发生出血转化风险的影响因素分析据表4可知，年龄、后循环梗死、溶栓后HGF水平、MSS评分、HAT评分为影响AIS患者静脉溶栓后发生出血转化风险的独立危险因素(P<0.05)。
表4 AIS患者静脉溶栓后发生出血转化风险的影响因素分析
2.4 HGF、MSS、HAT联合检测AIS患者发生出血性转化的预测价值分析联合HGF、MSS、HAT预测AIS患者发生出血性转化的灵敏度、特异度、AUC分别为89.45%、91.56%、0.993，均高于单一检测(P<0.05)。见表5及图1。
表5 联合HGF、MSS、HAT检测的ROC曲线分析
静脉溶栓是治疗AIS的众多临床治疗方案中疗效最为突出的方式，但研究发现，在我国总体静脉溶栓率较低，仅为2.4%[10，11]。静脉溶栓治疗后胃肠道、颅内易出现出血，出血转化是最主要的并发症，会加重患者神经功能缺失程度，影响溶栓治疗疗效，威胁患者生命安全[12]。尽早识别具有极高危险出血转化的患者，对改善患者预后意义重大。
本研究通过检测血清HGF水平及MSS、HAT评分，发现治疗后两组，HGF水平均下降，出血性转化组治疗前、后HGF水平均高于非出血性转化组。HGF起源于间质细胞，相关研究发现[13，14]，HGF与脑梗死面积呈正相关，HGF水平会随着溶栓时间的延长而逐渐下降，这与本研究结果相符。由此可见，HGF与AIS病情程度密切相关，HGF在静脉溶栓后发生出血转化风险的预测中可发挥重要作用。
本研究结果显示，出血性转化组MSS及HAT评分均高于非出血性转化组，与Powers等研究结果一致[15]。同时年龄、后循环梗死、溶栓后HGF水平、MSS评分、HAT评分为影响AIS患者静脉溶栓后发生出血转化风险的独立危险因素。虞亚蔚等[16]认为年龄是否为AIS患者静脉溶栓后发生出血转化风险的独立危险因素还需进一步证实。这一研究结论与本研究结果存在偏倚，可能为本研究选取样本量较小所致。
有研究报道，HGF具有舒张血管作用，其表达量升高，会加重血管内膜损伤，不利于血管重构，导致患者预后不良[17，18]。可以看出，HGF水平与AIS患者预后有关，这可能与HGF水平升高而加重组织缺氧而增加静脉溶栓后发生出血转化的风险有关。MSS及HAT评分均有简单、实用、易操作等优点，但MSS评分依赖血小板计数评估，且无影像资料辅助诊断，同时存在样本量较少的缺陷，单一使用MSS评分的预测效能并不理想[19]。HAT评分是最早应用于预测静脉溶栓术后出血转化风险的量表，将头部CT检查结果纳入评分范围，预测准确性更高，但该量表存在不足，如对患者神经功能缺损程度掌握不佳等，单一使用预测灵敏度不理想。Klearchos等[20]发现，MSS及HAT评分越高，AIS患者静脉溶栓后发生出血转化的风险越大。本文发现联合HGF、MSS、HAT预测AIS患者发生出血性转化的灵敏度、特异度均高于单一检测，可以证明三者联合对AIS患者静脉溶栓后发生出血转化风险的预测效能较为理想，更有利于临床评估AIS病情。
综上所述，临床可通过加强HGF、MSS、HAT检测，快速、准确评估AIS患者静脉溶栓后发生出血转化风险，联合三者检测在预测静脉溶栓后发生出血转化风险方面具有良好的应用价值。
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