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——徐桔密 罗 莉 曹建文 狄建忠*
2018年7月31日，国务院发布《医疗纠纷预防和处理条例》(国令第701号)，明确了医疗纠纷应以预防为主的原则，强调医疗机构在医疗风险防范方面的主体责任。经济赔款是化解医疗纠纷的措施之一[1]。如何采取措施预防医疗纠纷发生，减轻由此带来的经济损害，是医院需要持续关注的重点。《医疗事故分级标准(试行)》[2]根据人身损害程度将医疗事故划分了等级。有研究[3]基于赔款金额将医疗纠纷划分为四级。赔款金额和医疗事故等级两类指标各有侧重。现有研究较少将两者相结合，以综合分析医疗纠纷。波士顿矩阵(BCG Matrix)，又称市场增长率——相对市场份额矩阵、四象限分析法等，是指根据因素进行四象限分类，不同象限代表不同意义，采取不同策略[4]。
本研究通过收集上海市某三甲医院医疗纠纷赔款案件，对纠纷发生科室、原因、性质及赔款金额等进行分析，基于波士顿矩阵理论，建立可视化风险评估矩阵模型，以期为预防医疗纠纷、提高医疗质量提供参考。
1.1 资料来源
本研究资料来源于该院2016年-2019年134例医疗纠纷赔款案件，每例案件纳入纠纷患者所在科室、纠纷发生原因、赔款金额、损害定级、患者结局等信息。排除信息记录不完整、合并多次诉讼的案件，最终共纳入125例。
1.2 研究方法
根据损害性、损失性、发生频率3个指标建立可视化风险评估矩阵模型。损害性是指医疗纠纷发生后给患者造成的人身损害程度，由医学会或医疗纠纷人民调解委员会官方认定，包括等级分类及责任程度。等级分类参照《医疗事故分级标准(试行)》[2]，共分为12个等级；
责任程度根据医疗损害行为后果分为完全责任、主要责任、对等责任、次要责任、轻微责任5类。本研究将损害等级分类及责任程度进行组合，形成60个组合等级，并按照损害程度越高分数越高原则依次赋分60分～1分。例如：一级甲等完全责任量化为60分，四级轻微责任量化为1分。损失性指纠纷赔款，根据例均纠纷赔款或科室纠纷赔款与科室床位数之间的相对数来描述其危害程度。发生频率指发生医疗纠纷的可能，根据发生频次来计算。
参考波士顿矩阵理论，将纠纷发生科室及发生原因采用上述3个指标进行分类，以四象限图展示不同科室及不同原因的严重性、危害性及发生频次情况。以均次损害量化值、每床位(均次)赔款金额为横、纵坐标轴，以全院每床位(均次)赔款金额、全院均次损害量化值为横、纵分割线，画出四象限图。采用WPS office Excel软件制作气泡图，气泡大小表示发生频次，气泡缩放50%。
2.1 医疗纠纷科室和原因分布
根据科室业务情况，对医疗纠纷赔款案件涉及科室进行分类。同时，参照相关研究[5]，将医疗纠纷原因分为11类：手术不当、用药不合理、漏诊误诊、院内感染、责任心不强、医疗并发症、沟通不到位、期望值过高、药品质量、医疗设备及院内摔倒。如表1所示：125例医疗纠纷赔款案件高发科室前两位分别是骨科(33.6%)和普外科(23.2%)，引起医疗纠纷赔款前5位原因分别为责任心不强(22.4%)、手术不当(20.8%)、漏诊误诊(16.8%)、沟通不到位(12.8%)和医疗并发症(10.4%)。在设置病房科室中，手术科室类心外科每床位医疗纠纷发生率最高(25.00%)；
在有操作科室中，放射科每床位医疗纠纷发生率相对最高(8.33%)。参照《医疗事故分级标准(试行)》，125例医疗纠纷赔款案件中：死亡28例(对应一级甲等事故)，一级伤残(对应一级乙等事故)2例，二级伤残1例，三级伤残1例，四级伤残1例，五级伤残4例，六级伤残6例，七级伤残4例，八级伤残2例，九级伤残4例，十级伤残12例，轻微损伤为 60例。
2.2 医疗纠纷科室风险评估气泡图
去除未设置床位科室，全院均次损害量化值为19.26分，对应三级丙等主要责任，全院每床位赔款金额均值为11 213元。如图1所示：“高床位赔款，高损害风险”科室有心外科、普外科；
“高床位赔款，低损害风险”科室有泌尿外科、骨科及神经外科；
“低床位赔款，高损害风险”科室有心内科、神经内科、呼吸内科、急诊医学科、急诊眼科；
“低床位赔款，低损害风险”科室有妇产科、耳鼻咽喉头颈外科、放射科、肾脏内科、胸外科、放疗科、消化内科。
2.3 医疗纠纷原因风险评估气泡图
从医疗纠纷赔款案件涉及原因来看，全院均次损害量化值为19.64分，介于三级丙等完全责任与主要责任之间，全院均次赔款金额为218 273元。如图2所示：“高赔款，高损害风险”医疗纠纷原因有漏诊误诊、用药不合理、医疗并发症、手术不当；
“低赔款，高损害风险”医疗纠纷原因有院内感染、责任心不强；
“低赔款，低损害风险”医疗纠纷原因有期望值过高、沟通不到位、院内摔倒、药品质量、医疗设备。
表1 125例医疗纠纷赔款案件发生科室和原因分布
图1 医疗纠纷科室风险评估气泡图
3.1 波士顿矩阵有助于提高科室安全管理水平
波士顿矩阵广泛应用于企业管理及战略制定，也应用于医院科室运营情况评价[4]及医院绩效管理研究[6]。本研究基于波士顿矩阵理论建立的医疗纠纷可视化评估模型，纳入了损害量化值、均次赔款金额、医疗纠纷原因(科室)、发生频次等多维度信息，是一个综合的医疗纠纷风险评估模型，能够客观、科学评估医疗纠纷风险，进而助力科室安全管理。但在实践中，需要理解该矩阵模型的三大主要特点：第一，由于医疗纠纷的赔款金额与损害程度呈一定正相关[7]，波士顿矩阵的区域划分是以损害量化值、均次赔款金额两个指标为依据；
第二，波士顿矩阵及气泡图细化了不同科室、不同原因导致的医疗纠纷赔款水平和损害风险，便于采取差异化防范策略，同时直观地呈现了医疗纠纷高危科室及高危因素，能够为损害风险高的科室分摊风险提供思路；
第三，波士顿矩阵中四个象限的科室或原因分布具有动态变化特点，故需实时监测，以便及时调整应对策略。
图2 医疗纠纷原因风险评估气泡图
3.2 结合风险评估结果采取差异化管理策略
图1中，位于第一象限的科室(普外科、心外科)属于高危重点科室，均为手术科室。对于一些高难度病种，其医疗纠纷风险可能无法避免，建议为医师购买保险，在手术前充分评估手术指征；
对于高龄、多合并症或有麻醉风险的患者应落实多学科联合会诊，提高风险防范意识，确保诊疗、手术、操作规范化；
对于超出手术能力的患者则应及时转诊或转院。
位于第四象限的科室(心内科、急诊医学科、神经内科、急诊眼科、呼吸内科)，患者损害后果相对较严重，但其赔款金额不高，可以推断该类科室在医疗纠纷案件中的过错及责任并不突出。这提示：该类科室患者的疾病状态可能倾向高危，病情变化较为复杂，需要科室医护人员加强全面质量管理，提高警惕，加以预防。
位于第二象限的科室(骨科、神经外科)，患者损害程度较轻，但其赔款金额较大，表明该类科室可能存在较明显的诊疗不足行为，如漏诊、术前评估不充分等，但未对患者生命健康造成严重伤害。该类风险可通过规范诊疗行为有效防范。
位于第三象限的科室(妇产科、肾脏内科、消化内科、胸外科、放疗科等)，患者危害风险较低，即损害后果与赔款金额均相对较低，可能与就诊患者病种难度系数普遍较低有关。建议科室间开展纠纷案例分享学习，加强医疗质量安全培训，提高团队合作与沟通协调能力，优化监督和质量审查流程。
3.3 关注高发及高危手术科室，优化围手术期风险管理
从医疗纠纷赔款案件发生科室分布和风险评估矩阵结果来看，高发科室及高危科室均分布在手术科室，这与国内其他相关研究[7-8]结果相似。分析原因为，手术科室具有手术风险高、术后感染率高、患者病情变化快、手术过程难以预测等特点[1，3]。因此，围手术期风险管理尤为重要。建议围绕术前、术中、术后三个阶段，进一步优化风险管理制度，提高风险防范意识，完善风险预防措施，并关注措施执行情况；
同时，积极运用快速康复理念不断提升医疗服务质量[9]，以减少术后并发症，降低术后死亡率。
3.4 聚焦医疗纠纷发生原因，强化诊疗规范管理及沟通技能培训
从图2可以看出，医疗纠纷赔款案件原因集中分布在第一象限和第三象限。第一象限归属于“高赔款、高损害风险”，主要涉及漏诊误诊(21例)、手术不当(26例)、用药不合理(4例)等医疗过失性原因。此类纠纷可通过规范医护人员诊疗行为进行防范。26例手术不当导致的患者脏器损伤或死亡案件提示，医护人员存在手术操作技术不过关、术前评估相关指征掌握不充分等现象，应持续加强培训。因接诊医生漏诊误诊进而延迟诊疗、处置欠缺的赔款案件频次仅次于手术不当。随着疾病谱的变化，患者多病共存现象较为常见，这增加了疾病诊断难度，既往病史问询及相关检查检验作为揭示就诊个体特征的关键措施显得尤为重要。同时，规范完整的病史记录能够为疾病诊断提供充足证据，病历书写不规范在一定程度上增加了医疗损害赔款金额。因此，应规范病历书写。13例术后医疗并发症造成就诊患者不同程度的损害而赔款的案件表明，手术方式选择、术后并发症的处理欠妥，医务人员需持续提升医疗技术水平。4例用药不合理案件中，对抗生素药物使用有异议的共3例。建议临床药师参与科室诊疗活动，指导规范用药；
同时，进一步完善抗生素用药目录。
第三象限归属于“低赔款，低损害风险”，主要涵盖沟通不到位(16例)、期望值过高(7例)等非医疗过失性原因。建议引入巴林特小组[10]等相关培训，以提高团队沟通能力；
增强对患者及家属的同理心，建立和谐医患关系。此外，第三象限还涉及3例院内跌倒事件，虽然对患者造成损害不大，但产生了一定赔款，说明医院患者安全文化建设仍需加强。建议从增强医护人员风险意识、营造安全就医环境、培养患者安全意识等方面[11]着手，基于学科特色及发展定位，不断细化科室患者安全管理。
位于第四象限的医疗纠纷案件介于医疗过失性事故与非医疗过失性事故之间。其中，责任心不强导致医疗纠纷赔款案件频次较高(28例)，居所有原因首位，需予以重视。建议医院相关部门或科室组织开展安全管理例会，让有关医务人员基于医疗纠纷案件进行书面总结与反思，制定改进目标与措施。此外，有5例医疗纠纷案件因抗感染药物使用不合理及术后感染处理不当导致，造成的结局后果较严重，但赔款金额不多，这与患者本身疾病状况有关。医务人员应做好手术切口感染控制，严格掌握术前预防性抗感染药物使用指征，完善术后感染防控措施。
随着医疗质量指标的调整、科室床位及资源要素的变化，医疗纠纷风险科室及原因也会相应发生改变。后续拟从3个方面动态调整风险矩阵评估模型：第一，以医疗纠纷作为结局指标，深入探索与医疗服务质量相关因素，进一步改善医疗服务质量，提升医疗质量管理精细化水平；
第二，结合国家绩效考核相关指标，在模型构建中纳入手术难度、病种难度、病死率等维度；
第三，采用本研究构建模型的思路分析多院区及多中心的医疗纠纷数据，以验证该模型的适用性。
