【www.zhangdahai.com--其他范文】
赵然然 王浩彦 徐波 谭春婷 林芳 聂姗 李云霄
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)目前已成为世界范围与血管性疾病、肿瘤并列的前三位致死性疾病[1]。老年患者的COPD发病率则更高，而这部分人群常合并多种血管、骨关节及代谢性疾病。心率恢复(heart rate recovery, HRR)是指运动高峰至运动终止数分钟后心率变化的差值，是评价心脏自主神经功能的常用指标。以运动终止后1 min的HRR如果小于12次/分，作为异常HRR的标准[2]，是心脏自主神经功能障碍的标志。多项研究已证实HRR减慢是发生心源性猝死事件的独立危险预测因子[3],COPD患者常合并心脏自主神经功能障碍[4]。本文旨在研究COPD合并HRR异常患者的临床特征，现将其研究结果报告如下。
一、研究对象
此研究为回顾性病例对照研究。选择2017年8月至2019年8月在首都医科大学附属北京友谊医院呼吸内科就诊的稳定期COPD患者共46例。收集所有患者的性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、既往慢性合并症病史及合并用药史。根据运动终止1 min时的心率恢复是否<12次/分，将受试者分为心率恢复异常组(n=23)和正常组(n=23)。体重指数(Body Mass Index，BMI)=体重/身高2(kg/m2)。
入选标准：1)根据GOLD[1]标准明确诊断为COPD；
2)入组前维持稳定≥6周；
3)能够配合完成静息肺功能及心肺运动试验；
4)具备完整的临床病例资料。排除标准：1)患者处于COPD急性加重期或近6周内有过急性加重史；
2)严重的心、肝、肾功能不全者；
3)恶性心律失常者；
4)严重高血压未规律控制者；
5)下肢功能障碍不能配合运动者；
6)精神异常不能配合。
该研究经北京友谊医院伦理委员会批准(2018-P2-048-01)，所有受试者在入组前均详细告知该研究的内容及可能面临的风险与获益，并签署书面知情同意书。
二、研究方法
1 血生化指标及问卷评估
通过电子病例系统收集所有患者的总胆固醇(CHOL)、低密度脂蛋白胆固醇(L-DLC)、高密度脂蛋白胆固醇(H-DLC)、甘油三酯(TG)及空腹血糖(FBG)。以上结果均在患者入组前1个月内完成。所有患者在CPET测试前完成改良版英国医学研究学会呼吸困难指数(mMRC)及慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评估；
运动终止后即刻完成Borg劳累度评估表。
2 静息肺功能
采用德国耶格公司的MS-Diffusion Master Screen Body肺功能仪进行肺通气功能及肺弥散功能检测。所有受试者的静息肺功能均在心肺运动功能测试前2周内完成。检测先让其平静休息15 min后，由技术熟练的肺功能师按照ATS/ERS指南进行操作。检测内容包括第一秒用力呼气末容积(FEV1)、肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、一秒率(FEV1/FVC)、肺一氧化碳弥散量(DLCO)。所有参数均以实测值占预计值百分比(%pred)表示。
3 心肺运动试验
使用功率自行车(ViaSprint，CareFusion，Hoechberg，Germany)进行负荷递增的症状自限性运动测试。所有患者在检测前2 h内避免喝浓茶或含咖啡因的饮料，穿着轻便服装。每次测试前均进行设备校准。患者采取骑坐位，通过口嘴连接呼吸管，并检测管路有无漏气。运动试验过程中逐渐增加受试者运动负荷，直到达到运动极限。在测试前和整个测试过程中，受试者被鼓励发挥最大的努力，以达到他们的生理极限。功率递增方案如下:静息休息3 min后,0W开始热身1 min，之后以10-20 W/min逐渐增加负荷功率，速度相对固定于55-65 r/min的转速，直到患者感到不适(如胸闷胸痛、呼吸困难),疲劳(下肢疲劳),或达到终止标准。终止标准如下:1)脉氧饱和度下降(≤88%);2)室性心动过速;3)心电图ST段水平或下斜行位移≥2 mm;4)血压(BP)≥240/130 mmHg;5)运动时收缩压从最高值下降≥20 mmHg。运动终止后，受试者继续保持直立坐于功率自行车上至运动终止后5 min，继续收集心电图和心率数据。
在整个运动测试中，受试者一口气接一口气呼吸，收集运动高峰时气体交换数据包括：摄氧量(VO2)、呼出气分钟通气量(VE)和二氧化碳排出量(VCO2)。同时，通过12导联心电图记录心率(HR)和心律变化，通过指脉氧饱和度监测仪，监测脉氧饱和度(SpO2)。运动过程中及运动停止后每2 min手动测量一次血压。所有数据每30秒测量一次，取其平均值作为变量进行进一步分析。心率恢复[2]定义为运动高峰时心率与运动终止后1 min时心率的差值。
三、统计学方法
一、两组基线特征(见表1)
本研究共纳入稳定期COPD患者46例，根据是否存在HRR<12次/分，将所有患者分为异常组(n=23)和正常组(n=23例)。两组患者的年龄存在统计学差异(P<0.05)，但在性别构成比例、BMI及吸烟史等参数差异均无统计学意义(P>0.05)。检验结果提示两组间血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及空腹血糖两组间差异无统计学意义(P>0.05)。异常组mMRC评分及Borg评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
异常组CAT评分高于正常组，但未达到统计学差异(P>0.05)。
表1 所有受试者人口统计学结果
二、两组合并症及用药特征(见表2)
合并心率恢复异常的COPD患者组，其合并高血压及糖尿病的发病率均高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。同时异常组单纯无合并症患者比率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，有2种及以上合并症的患者，心率恢复异常组明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。异常组β受体阻滞剂使用率高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，钙离子拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、α受体阻滞剂、ICS+LABA及胆碱能受体拮抗剂的使用比例，两者间无统计学差异(P>0.05)。
表2 所有受试者合并症及用药情况
三、两组静息肺功能及CPET参数比较(见表3)
心率恢复异常组患者的FEV1%pred、FEV1/FVC、VC%pred、FVC%pred及DLCO%pred均低于正常组，差异均具有明显统计学意义(P<0.05)。
与正常组相比，恢复异常组患者的运动能力更差，表现在最大运动功率及pVO2/kg均明显下降(P<0.05)，且运动高峰心率及HRR均低于正常组(P<0.05)。pVCO2及pVE在异常组明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。
表3 所有受试者静息肺功能(PFT)及心肺运动试验(CPET)的结果
四、相关性分析(见表4)
相关分析结果显示，HRR与患者的年龄呈负相关关系(P<0.05)，与FEV1%pred、TLCO%pred、pVO2/kg及峰值心率均呈正相关关系(P<0.05)。
表4 HRR影响因素的相关性分析
心率恢复(HRR)是预测心血管疾病及全因死亡风险的独立危险因素[3]。同时也是预测COPD急性加重及心源性猝死事件发生的独立指标。本研究结果提示HRR异常的COPD患者合并糖尿病及高血压的比率明显高于对照组,尤其是合并两种慢性疾病的比例明显增高。在吸烟、肥胖、代谢综合征、老龄化等共同危险因素的影响下，心脏自主神经功能障碍是冠心病、高血压及糖尿病常见的并发症，甚至常在糖尿病确诊时就已经存在，尤其是那些血糖控制不良者的心率恢复速度下降更为显著[5]，导致患者出现更多的临床症状，与糖尿病整个病程中的糖代谢紊乱相关[6]。同时糖尿病心肌损伤进一步导致左、右心室心肌重塑[7]，造成这一人群整体心肺运动能力的下降。既往的研究结果提示空腹及餐后2 h血糖升高，可导致冠心病患者更易出现心血管自主调节功能下降，死亡风险增加。在合并症的协同影响下，导致COPD患者更易出现心脏自主神经调节功能异常。
慢阻肺患者常伴有运动能力及生活质量下降，其影响因素是多方面的，而不单是肺功能降低带来的影响，同时心脏自主神经功能调节异常，导致运动耐力进一步受损[8]。有学者的研究结果提示COPD 患者自主神经功能失调的原因与其肺功能出现换气功能障碍有关，这些改变会导致血氧分压降低，二氧化碳分压升高，刺激颈动脉窦化学感受器和肺牵张感受器使交感神经兴奋性增强，而迷走神经张力下降[9]。而自主神经功能受损会引起气道反应性增高，肺血管收缩，加重缺氧及COPD病情进展[10]。本文的研究结果表明，合并HRR异常的COPD患者运动能力及肺通气功能参数FEV1均更差，与既往的研究结果相一致。
β受体阻滞剂被广泛用于冠心病、高血压及心功能不全等心血管疾病稳定期的治疗中，用以抑制交感神经活性，降低心率以及逆转心室重构。由于慢阻肺有较高的心血管疾病风险[1]，国内杜飞的研究结果提示，100例不同程度的慢阻肺患者中，合并高血压者40例(40%)，合并冠心病者10例(10%)[11]。本研究中，心率恢复异常组高血压及冠心病的发生率分别为78.3%及34.8%。由于β受体阻滞剂可以降低COPD患者的心源性及全因死亡率[12]，所以常用于合并心脏疾患且没有明显禁忌症的慢阻肺患者。HRR异常COPD组β受体阻滞剂的使用比例显著高于对照组。当然β受体阻滞剂在降低基础心率的同时，可以减慢运动高峰心率及运动后心率恢复[13]。而运动高峰时的VO2增加，主要是通过心率的增快而完成，但β受体阻滞剂限制了运动过程中的交感神经活性，减慢了心率的上升，导致运动能力进一步受限，心率恢复异常组患者的运动峰值心率及运动能力均下降。但更重要的是，在运动过程中β受体阻滞剂的治疗可以减少由于运动所诱发的心源性不良事件发生的风险[14]，使患者获益。
年龄与COPD患者的HRR呈负相关关系，年龄越高，心脏自主神经功能越差。衰老是人类不可抗拒的自然规律。随着年龄的增长，肺脏功能也会出现一系列的功能减退，包括肺弹性下降、气体陷闭、肺活量降低、残气量增加、小气道功能下降以及过度充气等[15]。阻塞程度相同的COPD患者，年龄越大，其小气道功能越差。阻塞性通气功能障碍及通气有效性降低[16]，是COPD患者运动后心率恢复延迟的主要影响因素。随着年龄增加，胰岛β细胞数量减少，纤维化程度不断增加，伴随着代谢消耗率的降低，导致高龄患者糖化血红蛋白及血糖水平进一步升高[17]，药物治疗效果低于70岁以下患者，加剧了对心肌细胞以及心脏植物神经功能的损伤。
综上所述，高龄、慢性合并症、通气功能严重受损等都会对慢阻肺患者的心脏自主神经功能造成不利影响。在临床工作中，应该对这一人群进行更加全面的病情评估、监护及治疗，以避免发生医学不良事件。
猜你喜欢 阻滞剂受试者心率 涉及人的生物医学研究应遵循的伦理原则中国心血管杂志(2022年2期)2022-11-25涉及人的生物医学研究应遵循的伦理原则中国心血管杂志(2022年4期)2022-11-25浅谈新型冠状病毒疫情下药物Ⅰ期临床试验受试者的护理世界最新医学信息文摘(2022年43期)2022-11-19心率多少才健康保健医苑(2022年4期)2022-05-05疫情下普通患者应如何进行肺功能检查？科学生活(2020年9期)2020-10-10离心率求学·理科版(2020年4期)2020-05-13探索圆锥曲线离心率的求解广东教育·高中(2017年11期)2017-12-04有些高血压患者不适合使用β受体阻滞剂家庭医学·下半月(2017年7期)2017-08-08β受体阻滞剂在慢性充血性心力衰竭中的应用中国医药学刊(2009年3期)2009-04-26求解圆锥曲线离心率“五法”中学生数理化·高二版(2008年1期)2008-10-19本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0608/608596.html
