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曹俊华 吴小燕 陆斐 杨爱青
效率医疗是以质量和安全为前提，强调充分利用医疗资源，以极短时间、极佳质量、相对节约费用为特点，以实现服务更多患者为目的[1]。推进效率医疗改革，是健全现代医院管理制度的有效抓手，是以患者为核心，优化配置优质医疗资源的有效途径，是符合国家需要、患者需要、医院需要、员工需要的必然选择[1]。全程护理管理模式是对患者进行院前、院中、院后的全程无缝闭环管理，由全程管理师与各部门对接，督查各部门各阶段运作情况。全程护理管理模式具有前瞻性、计划性、连续性、专业性、个案化、精准化的特点，有利于进一步提高医疗效率[2]。
近年来，伴随髋关节、膝关节损伤发病率的增加，全髋关节置换术和全膝关节置换术手术量呈逐年递增趋势[3]。全髋关节置换术能够帮助患者重建髋关节功能，全膝关节置换术能有效解除晚期膝关节炎患者的疼痛，改善膝关节功能[4]。我院全髋关节、全膝关节置换手术量较大，为进一步缩短患者平均住院日、降低住院费用、提高患者住院满意度，经过医院各部门领导及专家商议，选择全髋关节、全膝关节置换术患者为首批纳入全程护理管理模式的病种，经过实践取得较好效果，汇报如下。
选取我院2020年2月—8月和2020年9月至2021年3月收住 的 全髋关节或全膝关节置换预住院患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～ 80岁；
②经核磁共振或X线检查确诊并拟行全髋关节或全膝关节置换；
③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级评估≤2级，无明显心肺疾病，无其他严重并发症；
④1周内未使用影响凝血功能或血液动力学的药物；
⑤1周内无关节腔注射；
⑥能配合院前检查并具有基本的沟通交流能力。排除标准：①有重度关节炎性疾病或关节感染后遗症；
②检查检验结果明显异常；
③血压、血糖控制不佳；
④既往有血栓病史；
⑤有其他系统严重疾病；
⑥有精神、行为障碍。
以2020年2月—8月收住的患者为对照组，以2020年9月至2021年3月收住的患者为实验组。研究对象均签署知情同意书，本研究已通过浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会伦理审查（批号：2022-0438）。
2.1 对照组
对照组采取常规护理方法，即医生开出预住院单后，患者去客户服务中心床位协调处办理预入院手续，完成所有院前检查后回家等待通知，接到住院通知后去骨科关节组科室报到住院。
临床护士进行入院评估和围手术期健康宣教，检查各项检查完整性并核查结果。术后除常规护理外，进行快速康复指导，做好疼痛管理及关节置换后功能锻炼指导，同时做好营养管理及心理支持等。在患者出院日进行满意度采集，出院后2周进行电话随访。对照组患者未接受入院前的护理评估、健康教育及术前检查结果的核查。
2.2 实验组
实验组患者接受全程管理师提供的精细化管理措施，包括院前、院中、院后的各项监督干预措施。
2020年9月，我院创立患者全程管理中心。医院成立了效率医疗领导小组和工作小组，综合协调、统筹共建，动员全院人员共同推进改革的进行。全程管理中心设立了以护士为主导的全程管理师岗位，由院领导牵头，各部门、各科室协同工作，医务部、护理部制定相关制度和流程。医疗组门诊评估后开具预住院单，床位协调处完成院前检查及患者收住院，医疗护理组完成院中治疗护理。
2.2.2 院前精细化护理管理措施
（1） 精准化院前护理评估。全程管理师在床位资源管理信息系统或医护全程管理微信群接收到患者信息后，立即与患者联系，进行一般护理评估及专科护理评估，详细询问有无高血压、糖尿病、心脏病及呼吸系统、免疫系统、精神系统等严重基础疾病，掌握患者的过敏史、疾病史、手术史等情况，精准完成院前风险及禁忌证排查。若患者有基础疾病症状发作，建议患者先去门诊就诊排除手术风险，避免收住院后再会诊延误治疗时机。全程管理师与患者建立微信联系，建议患者关注医院微信公众号或下载医院APP，以便随时解答患者疑惑。
（2）基于回授模式给予患者院前健康教育管理。全程管理师讲解术后功能锻炼的重要性以及不锻炼或错误锻炼的严重后果，同时播放全髋关节及全膝关节置换术后正确功能锻炼视频，分段式宣教且演示完毕后让患者复述并演示接收到的知识，根据反馈情况给予重复宣教，直至患者全部掌握宣教知识为止。告知患者术中继续接受主管医生、康复师、临床护士的进一步专科知识宣教，出院后根据本院骨科关节组专家制作的全髋关节、全膝关节置换术后功能锻炼方法回家继续进行功能锻炼，同时告知患者锻炼过程中出现问题可随时与全程管理师联系解决。
（3）院前特殊治疗及用药的管理。全程管理师详细询问患者1个月内是否做过关节腔药物注射，有无长期服用高血压药、抗凝药物。关节腔1个月内注射过药物的患者须延迟收住院，服抗凝药物的患者术前须停服药物5～7天，全程管理师与医生联系，根据手术时间确定停药时间，告知床位协调处情况以便及时备注，做好督查，以免延误患者病情或影响收住院。
（4）院前检查的护理管理。①全程管理师核查主管医生开具的院前检查项目是否完整并核查患者完成情况。若有缺项，第一时间联系医生补开医嘱，通知院前检查室核对和执行医嘱，并通知患者补做检查。若患者检查完成率未达到100%，督促患者尽快完成，直至全部完成，避免手术前1日或手术当日因检查结果缺项而延误手术或取消手术的情况出现。②建立检查结果异常报告制度。设立异常结果报告主管医生的标准，包括白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间、D-二聚体浓度、血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐等异常情况，胸部CT和心电图报告异常情况。全程管理师核查到异常结果，立即报告主刀医生予以对症处理，并告知患者如何操作。异常结果报告制度的执行，让患者存在或潜在的危险在手术前得到及时处理，保证了手术的按时顺利开展。
（5）督促床位协调处及时收住患者。医院授权全程管理师有登陆床位资源管理系统的资格，对准入全程管理的患者有优先收住院的权限。全髋关节或全膝关节置换全程管理的预住院患者做完检查后若长时间未被收住院，全程管理师查找原因，若非患者原因导致，全程管理师主动联系床位协调中心要求尽快优先收住院。
2006年，Sacco首次提出第三代血小板浓缩物——浓缩生长因子(concentrated growth factors，CGF)，CGF为PRF的变种，其制备方法基本类似于PRF，但却优于PRF。CGF纤维凝胶蛋白含量较PRF更多，且生长因子浓度更高，降解时间更久[6]。国内外学者对CGF的特点从基础研究到临床运用都进行了积极的探索，本文将从CGF生物学特性和研究进展两个方面作一综述。
2.2.3 院中精细化护理管理措施
（1）快速康复外科联合身心干预。全程管理师首先评估患者的年龄、心理状况、全身情况、对手术的耐受程度，尤其要了解患者是否会因为手术创伤痛或担心运动影响伤口愈合而产生焦虑、恐惧等不良情绪，从而影响康复活动和功能锻炼的依从性。之后，全程管理师和患者进行面对面沟通，详细介绍手术的适应证及禁忌证，告知术后可能出现的并发症并及时给予心理指导，以降低或消除患者焦虑情绪，从而主动积极配合术后各项快速康复措施。
（2）协助患者术后疼痛管理。全程管理师协助医生、护士、康复师做好患者术后规范化疼痛管理，患者术后常规使用非甾体药物治疗，术后3天用镇痛泵静脉注射，3天后改为口服。康复科医生于患者术后1天开始进行康复介入，行经皮神经电刺激疗法、冷疗等控制疼痛。全程管理师对镇痛措施的执行情况及使用效果、麻醉镇痛的不良反应进行观察记录，并进行疼痛评估，若发现患者疼痛评分在4分及以上或自行夹闭镇痛泵，立即联系主管医生或责任护士予以干预，如给予心理指导、疼痛管理健康教育等，使患者疼痛评分控制在2分以下。
（3）督促患者术后进行功能锻炼。全程管理师在患者术后第1天即开始介入患者的功能锻炼。如全髋关节置换术后第1天开始，督促患者避免患肢越过身体中线，避免屈髋大于90°，用辅具使髋关节处于外展位，进行踝泵练习、等长肌力训练、翻身训练、床边坐起、负重训练、转移训练（床沿、椅子坐站练习）等，术后第3天开始督促患者增加足跟滑动、髋关节外展、膝关节伸直练习、上肢锻炼、辅助支具的使用、转身、上下楼梯的训练。全膝关节置换患者术后第1天起持续监测肢体肿胀情况，督促进行踝泵训练并抬高患肢，进行冷疗、淋巴按摩、活动髌骨、等长肌力训练、膝关节屈伸被动活动训练，术后第4天开始督促患者进行主被动关节活动、终末伸膝练习、直腿抬高练习等。若发现患者停止功能锻炼或功能锻炼方式错误，立即给予干预措施，同时报告主管医生并与临床主管护士及康复师联系，重新制定并启动功能锻炼计划，直至患者正确及时执行术后功能锻炼。
2.2.4 院后精细化护理管理措施
在患者出院后第1天、第7天，术后1个月、2个月时，全程管理师分别予以专科随访管理。全程管理师通过面对面、电话、微信或互联网医院等方式了解患者情况，包括各方面功能恢复的程度、功能锻炼的现状等，掌握患者需求，进一步给予患者指导，让患者在饮食管理、切口管理、疼痛管理、心理支持、功能锻炼、远期康复等方面得到高质量的延续护理。
2.3 评价指标
2.3.1 医疗效率指标
统计两组患者的平均住院日、术前住院日及术后住院日、住院费用。
2.3.2 住院满意度
随机选择实验组患者60例（全髋关节置换患者25例、全膝关节置换患者35例），分别对全程管理师、临床医生、临床护士进行满意度评价。评价选项有满意、比较满意、一般、不满意。①患者对全程管理师满意度评价，包括服务质量、专业指导、关心程度、出院指导、随访频次、随访质量、管理模式7项。②患者对医生满意度评价，包括服务态度、技术水平、用药、查房情况、责任心、详细解释治疗方法和预期结果及自费项目、在出院时告知出院后的注意事项及用药方法7项。③患者对临床护士满意度评价：包括入院时详细介绍住院环境和注意事项、责任心、护理技术、呼叫后能及时获得帮助、当疼痛时能获得及时有效的帮助、护士知道您手术/操作/检查注意事项、在操作时保护自己隐私情况、指导用药情况、定期巡视病房和观察病情变化情况9项。
2.4 统计学方法
用Excel软件整理数据，用SPSS 23．0软件统计分析数据，计量资料表示为均数±标准差，采用t检验分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。
3.1 两组患者一般资料的比较
全髋关节置换患者对照组55例，实验组37例，对照组患者年龄为（58．98±9．98)岁，实 验 组 患 者年 龄 为（62．84±9．26)岁，两 组 年龄比较差异无统计学意义（t=1．898，P=0．061）。对照组男性27例，女性28例；
实验组男性16例，女性21例，两组性别比较差异无统计学意义（χ2=0．304，P=0．581）。
全膝关节置换患者对照组94例，实验组70例，对照组年龄为（67．84± 6．84)岁，实验 组年龄为（66．74± 7．22)岁，两组年龄比较差异无统计学 意 义（t=0．985，P=0．326）。对 照组男性34例，女性60例；
实验组男性20例，女性50例，两组性别比较差异无统计学意义（χ2=1．049，P=0．306）。
3.2 两组患者医疗效率指标的比较
除两组全髋关节置换患者的术后住院日比较，差异无统计学意义外，实验组患者的平均住院日、术前住院日、住院费用均减少（P＜0．001），详见表1。
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实验组全膝关节置换患者平均住院日、术前住院日、术后住院日、住院费用均减少（P＜0．001），详见表2。
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3.3 患者住院满意度
实验组所选患者对全程管理师、临床医生、临床护士的工作满意度均勾选满意，全部达到100%。
4.1 全程护理管理模式的应用可降低髋、膝关节置换患者的平均住院日
平均住院日是效率医疗中最重要的效率评价指标。本研究经过了全程管理师院前、院中的精细化管理及督查后，髋、膝关节置换患者院前完成所有检查，院中尽快手术、尽早锻炼，杜绝不合理措施以降低平均住院日。具体做法是除了核查符合全麻手术的各检查项目外，还要核查符合骨科专科的各项目，有缺项或异常立即联系医生补开医嘱，让患者补做或重做；
评估有基础疾病的患者劝其先去门诊就诊，节省了收住后住院会诊的时间，通过以上各项措施缩短了平均住院日。全髋关节置换患者的平均住院日由全程管理模式应用前的（7．69±2．32)天缩短至（5．24±1．34)天，全膝关节置换患者平均住院日由全程管理模式应用前的（8．68±2．92)天缩短至（5．47± 1．77）天。应用该模式有效提高了医疗效率指标，促进了效率医疗建设，从而提高了护理质量。
4.2 全程护理管理模式的应用可有效降低髋、膝关节置换患者住院费用
术后全程管理师协助进行疼痛管理、功能锻炼管理等，与护士长沟通监督术后用药、材料费等的合理使用，降低了单日费用，同时因缩短了平均住院日，住院费用也随之下降。全髋关节置换术后功能锻炼护理不当容易发生深静脉血栓、切口感染、关节脱位等并发症，教育模式对患者功能锻炼极为重要[5-7]。有研究表明全膝关节置换术后科学、系统的功能锻炼有助于患者改善膝关节功能，减少术后并发症的发生，缩短住院时间，从而减少住院费用[8]。本研究中全程管理师在患者术后1天即介入功能锻炼指导，有利于提高患者锻炼依从性，缩短住院日。
4.3 全程护理管理模式的应用可获得髋、膝关节置换患者较高的住院满意度
患者从门诊开具预入院单到术前检查完毕，再到入院、手术、出院后的每一过程，由全程管理师事无巨细地持续管理，使患者获得高度的安全感，护患之间建立了紧密的合作关系，患者明确知道自己每一步要做什么，为什么做，如何正确地做。全程管理师运用快速康复联合身心干预法改善患者的不良情绪，使患者对全程管理师充满信任。因健康教育后患者容易遗忘大部分信息[9]，所以本研究运用回授式健康教育法来提高患者健康教育内容的接受程度。同时全程管理师联合医生、护士、康复师为患者做好术后规范化疼痛管理，患者疼痛评分控制在2分以下，使患者在较舒适的状态下完成快速康复及功能锻炼，患者锻炼依从性好、正确性高。整个院前、院中、院后过程中，全程管理师为患者做好指导与咨询，力所能及地为患者解决出现的问题，获得较高的患者满意度评价。
综上所述，效率医疗背景下的全程护理管理模式属于全程无缝闭环护理管理，各项措施具有前瞻性、计划性，每个阶段都有连续性，参与的工作人员都极具专业性，做到了个案化管理。应用该模式实现了缩短患者平均住院日、降低住院费用，提高医疗效率指标的目标，从而提升了医疗护理管理质量，同时改善了患者就医体验感，获得了较高的住院满意度，达到了医院资源成本最小化、综合效益最大化的目标，值得在普通预住院患者、复杂日间手术患者中借鉴推行。但因为全程护理管理模式处于初步实践探索阶段，本研究尚存在一定的局限性，希望随着全程护理管理模式的深入实践，在接下来的工作中能取得更多的成功经验。
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