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高鹏举 赵臻
(1.榆林市星元医院神经内一科，陕西 榆林 719000；
2.宝鸡市陈仓医院神经内科，陕西 宝鸡 721300)
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是短暂性、反复发作的局部脑供血障碍，发作时可导致一过性神经功能障碍症候群。目前临床已经对脑卒中复发的危险因素进行了全方位多角度的临床研究，现已证实合并高血压、合并高血脂、合并糖尿病、合并冠心病、合并高同型半胱氨酸血症、睡眠呼吸暂、心房纤颤、吸烟、嗜酒、既往卒中均为脑卒中患者复发的危险因素[1-3]。结合近年来临床对脑卒中患者的研究，患者凝血系统的改变对复发的影响已引起临床的高度重视[4]。本方案对TIA患者发作时抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)水平进行统计，并随访观察其在发作后90 d内的复发情况，分析AT-Ⅲ水平与TIA患者复发之间是否存在相关性，以期为临床评估TIA患者复发风险提供参考。报告如下。
1.1调查对象 选取2018年2月至2020年9月在我院初次确诊的TIA患者80例作为研究对象，纳入标准：(1)所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]中对TIA诊断标准，并通过影像学检查排除其他颅脑病变者；
(2)认知功能正常，能提供调查所需完整资料者；
(3)自愿参加，签署知情同意书。排除标准：(1)既往有出血性脑卒中史这；
(2)上次缺血性脑卒中有遗留症状者；
(3)合并严重肝肾功能疾病、恶性肿瘤疾病者；
(4)合并凝血系统障碍相关性疾病者。根据TIA患者发作时的AT-Ⅲ水平将其分为正常组(34例)和偏低组(46例)。
1.2方法 自制TIA患者一般资料调查表，表中应包括患者姓名、性别、年龄、合并高血压、合并高血脂、合并糖尿病、合并冠心病、合并高同型半胱氨酸血症、睡眠呼吸暂、心房纤颤、吸烟、嗜酒、既往卒中、血清AT-Ⅲ水平等信息。所有患者均由同一组神经外科医师拟定治疗方案并对患者进行健康宣教，治疗观察随访至发作后90 d。根据TIA患者发作时的AT-Ⅲ水平将其分为正常组(AT-Ⅲ≥102%间)(34例)和偏低组(AT-Ⅲ<102%，46例)。对两组患者进行治疗过程，并随访至发作后90 d。统计两组患者随访期内复发脑卒中情况。对两组患者一般调查资料及复发情况进行分组统计，并行组间比较。对两组患者上述指标行倾向性分析(PSM)，排除AT-Ⅲ之外的其它混杂影响因素，分析AT-Ⅲ水平与短暂性脑缺血发作卒中患者与复发之间的相关性。
1.3统计学方法 采用SPSS22.0版本、RGui(r语言与统计分析)V2.2.1版本对数据进行分析，根据数据类型，选择χ2检验、t检验、及R语言中的MatchIt包行倾向性分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1不同AT-Ⅲ水平TIA患者调查指标比较 AT-Ⅲ正常组患者年龄、合并高血压、合并高血脂、合并糖尿病、合并冠心病、心房纤颤、吸烟、既往卒中史、合并高同型半胱氨酸血症、睡眠呼吸暂停、复发率均有统计学意义差异(P<0.05)。见表1。
表1 不同AT-Ⅲ水平TIA患者调查指标比较[n(%)]
2.2TIA患者复发与AT-Ⅲ倾向性分析(PSA) 倾向性分析控制患者有差异的年龄、合并高血压、合并高血脂、合并糖尿病、合并冠心病、心房纤颤、吸烟、既往卒中史、合并高同型半胱氨酸血症、睡眠呼吸暂停指标后，AT-Ⅲ正水平与TIA患者发作后90 d内复发独立危险因素，二者高度相关。见表2。
表2 TIA患者复发与AT-Ⅲ倾向性分析[n(%)]
国内外临床研究显示，TIA是脑梗死的重要预警信号。TIA患者发作后预后情况主要分为三种，一是病情得到有效控制，二是出现复发再次住院，三是反复发作导致不可逆的脑梗死发作[6]。据临床数据统计显示，TIA患者发作后1个月内发生脑卒中的4%～8%，1年内发生脑卒中的几率为12～13%，若TIA反复发作则其48 h内发生脑卒中的几率高达50%[7-8]。因此，TIA患者的二级预防是该病管理的关键所在[9]。目前临床对于脑卒中患者复发的相关研究中，并未明确脑卒中的类型，因此临床对于TIA患者复发的相关研究较少[10]。而TIA和缺血性脑卒中在发病机制及临床表现方面存在一定的差异。因此，临床二级预防相关措施的制定依据尚无科学的数据支撑。
凝血系统近年来被认为对脑卒中的发生发展有较大影响。本方案基于《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[11]中对缺血性脑卒中患者二级预防中经循证医学证实影响复发的危险因素为调查基础，增加凝血观察指标AT-Ⅲ作为观察指标，分析AT-Ⅲ与TIA患者复发的相关性，以期为临床完善TIA患者复发预防方案提供参考。结果显示，TIA患者在发作后90 d内复发的几率高达42.50%，经单因素分析及排除其它混扎因素的倾向性分析显示，AT-Ⅲ正水平与TIA患者发作后90 d内复发独立危险因素，二者高度相关。AT-Ⅲ作为人体内最为重要的凝血酶抑制物，其可直接对凝血酶产生抑制作用，同时还能竞争性结合凝血酶而抑制多种凝血因子活性，其在抗凝中所发挥的作用占到整个抗凝作用的70%左右[12]。AT-Ⅲ在人体血液以较高浓度存在时能较好的维持凝血及抗凝平衡，防止血栓发生，AT-Ⅲ活性的改变可反映出凝血 系统的状态，当其生成减少或消耗增多时，均可促进血栓形成，从而增加心脑血管堵塞风险，而增加TIA患者复发脑卒中[13]。提示临床应高度重视TIA患者AT-Ⅲ水平监测，对于较低AT-Ⅲ水平患者强化抗凝治疗，降低其复发风险。
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