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寇丽红，牛璐玢，朱瑞芳，冯耀清，吕亚茹，张 珺，陈雨露，韩世范
随着我国老龄化的加深、疾病模式及饮食结构的改变，慢性病已经超越传染病，跃居疾病谱前位，因其病程长，疾病负担重，已成为威胁健康的主要疾病[1]。科学研究表明不合理的膳食结构即不健康的饮食是慢性病的首要危险因素，合理膳食是遏制营养相关慢性病发展的主要方式[2]。在预防营养相关疾病方面，美国首先采取了农业与卫生并行的办法，开展“食物即药物”项目[3]，收到了令人欣喜的效果。“食物即药物”计划与我国传统中医理念下的药食同源理论不谋而合。我国素有“药食同源”之说，唐朝《黄帝内经太素》中所说的“空腹食之为食物，病人食之为药物”就充分反映出“药食同源”的思想[4]，此后不断发展，至今已公布了110种药食同源物质[5]。
近年来随着饮食相关慢性病蔓延全球，越来越多的国家也开始尝试实施“食物即药物(food is medicine)”的干预措施来帮助病人和医生更好地控制和管理疾病。“食物即药物”的干预措施包括医疗定制餐(治疗餐)、医疗定制食品和农产品处方[6]。有研究显示，依据社会人口统计学，针对关键的高风险人群，例如老年人、残疾人和低收入人群，开出一系列健康农产品处方可明显提高医疗体系的成本效益甚至为其节省成本[7]。基于此，农产品处方作为“食物即药物”计划的一部分，其创立和发展也正契合了药食同源的理念，因此不论是降低医疗成本还是提高全民健康水平，亦或是预防饮食相关慢性病，农产品处方都是一种低成本高效益的公共卫生策略[3]。
1.1 定义 农产品处方(Rx)即为有饮食相关健康风险、粮食不安全或其他记录在案的且符合一定条件的病人提供医疗或预防服务，服务由医疗保健提供者或健康保险计划转介。这些处方通过食品零售来实现，使病人能够以低廉或免费的成本获得不添加脂肪、糖或盐的健康农产品。在剂量适当情况下，农产品处方计划旨在改善医疗保健结果，缩减医疗支出，并提高病人参与度和满意度[8-9]。
1.2 特点 这是一个通过医学饮食处方改善参与者整体健康的计划。农产品处方与医疗处方有一定相似性，即以处方的形式向病人传达了食物与药物一样重要的信号，健康饮食在病人护理中起着至关重要的作用，这是当前医疗保健系统中的一个新信息，可以改变病人对健康饮食的态度和信念[10]。
不同的是，接受处方的对象为获取健康食品有挑战和/或有饮食相关健康风险(如糖尿病、高血压和肥胖症)的参与者。开具处方的内容为平时不需要处方即可获得的新鲜蔬菜和水果，通常描述为免费或打折农产品的代金券，由医疗保健提供者分发。实施这项计划的通常是与医疗保健组织合作的非营利组织，医疗保健提供者分发购物券或借记卡，病人可在多个地点领取免费或打折的农产品，以此来提高病人对饮食建议的依从性，实现饮食相关健康指标有所变化，病人自我管理能力增强，从而降低医疗成本，缓解病人经济压力。
1.3 分类 根据“处方”(即代金券)兑换地点的不同可分为5种，兑换地点包括发生医患互动的联邦资质健康诊所或社区健康诊所的现场农贸市场[11]、当地参与的农产品市场、社区花园[12]、杂货店[13]、移动市场[14]。农贸市场是研究参与者兑换优惠券的主要地点来源。根据开具处方的医疗保健专业人员工作性质的不同可以分为全科医生或初级临床医生、注册营养师、儿科医生、执业护士、助产士、社区卫生工作者处方等[15]。不同地区运用不同的运营模式，目的都是为低收入病人提供水果和蔬菜处方。
2.1 国外研究现状
2.1.1 实施国家 农产品处方计划大多在美国实施，还有一些在其他国家，如澳大利亚[16]、加拿大[17]、英国[18]、法国[19]等。林肯医疗中心、纽约哈莱姆医院中心以及华盛顿特区的上层卡多佐健康中心共同启动了水果蔬菜健康处方工程[20]，从2002年实施至今已成为美国实用的公共卫生干预措施。2011年—2015年Wholesome Wave在10个州发起了农产品处方计划，2014年对其计划进行评估发现纽约市水果蔬菜消费量增加了70%，94名完成倡议的参与者中超过40%的参与者降低了体质指数(BMI)。2015年俄亥俄州实施了生产高血压处方(PRxHTN)，2017年超过550例高血压病人接受了该处方。2018年北卡罗来纳州也开发了一个名为RP Rx的农产品处方计划，该计划提供了在线注册门户可以帮助参与者更加轻松地获得农产品；
截至2020年1月，RP Rx已与38个县的17家诊所合作，为1 350例病人提供服务[21]。目前已知的2010年—2020年开始的108个项目中有94个项目截至2020年12月仍处于活跃状态[22]。在澳大利亚，乔治全球健康研究院支持的食品处方计划正在悉尼开展，在皇家阿尔弗雷德王子医院和哈里斯农场进行试点，以测试食品处方计划是否可以作为澳大利亚医疗系统的一部分有效运作。该计划正在帮助血糖控制不佳的2型糖尿病(T2DM)病人改善他们的饮食和健康，尤其是其中粮食不安全的病人[23]。加拿大也正在进行一些新鲜食品处方试点，由健康社区联盟领导的安大略省社会处方试点发现，转诊到非临床社会支持的病人改善了健康状况，减少了孤立，并建立了更具弹性的社区。社会处方已准备好广泛扩展，以支持更加综合的卫生系统并建立更加互联的社区[24]。而英国以增加水果蔬菜消费量为目标，使用“水果和蔬菜处方”计划作为初级保健中的简短干预措施，使参与者提高对关键饮食相关健康信息的认识[18]。此外，英国国家食品战略也希望全科医生尝试开水果和蔬菜处方来鼓励健康饮食[25]。
2.1.2 干预程度 农产品处方计划实施的干预程度有所不同。Marcinkevage等[26]对华盛顿州卫生部与其他组织机构合作的水果和蔬菜处方计划进行研究，在给予不同人群基本健康处方的基础上增设了疾病预防和管理类别计划(包括糖尿病预防计划和慢性病自我管理计划)，并进行了社区活动和营养教育课程活动。在持续2年的研究中，使用混合方法进行过程及结果评价，处方的兑换率和满意度较高。而“终身农业”试点项目证明了水果蔬菜处方在没有教育和/或管理成分的情况下对拉丁裔T2DM成年病人的影响。此研究向拉丁裔成年T2DM病人(未经胰岛素治疗)仅提供有机蔬菜医疗处方12周，病人血压和体重有明显改变，表明向心血管代谢疾病高风险人群提供有机蔬菜的医学处方是可行的[27]。尽管文献表明农产品处方计划可能会对参与者产生积极影响，但同时进行其他干预措施，如营养教育、烹饪示范和饮食计划等，不仅可以为参与者提供健康饮食决策及健康食品融入饮食中所需的知识[28]，而且还有利于改变参与者健康饮食的态度及长期健康习惯的养成。Oliveira等[29]在佛罗里达州南迈阿密进行的为期4个月的食品处方计划研究也表明，定期的健康教育有可能促进参与者对水果和蔬菜等食物的健康态度，这种态度的改变会影响行为，从而产生预期的行为变化。此外，一些研究也指出未来农产品处方计划的教育课程里也应适当融入常规的体育锻炼[29-30]。
2.1.3 适用范围 从理论上讲，相较于其他两种“食物即药物”的干预措施，不论为了预防疾病还是控制疾病，农产品处方的适用范围都是最为广泛的。Bryce等[31]在联邦合格健康中心进行了针对成年非妊娠血糖控制不良的T2DM病人的水果蔬菜处方计划，65例符合条件的参与者在项目开始前和干预后3个月进行了血压、体重、糖化血红蛋白的测定，结果表明糖化血红蛋白干预前后比较差异有统计学意义，表明该计划可能有助于改善不受控制的2型糖尿病病人的健康效果。Trapl等[32]通过对来自3个社区诊所的224例高血压病人实施生产高血压处方(PRxHTN)，包括每月1次总共3次的血压测量、有针对性的营养咨询和水果蔬菜处方，改变了高血压病人的饮食行为，钠盐摄入减少的同时水果蔬菜消费量显著改善。Saxe-Custack等[33]研究了儿科水果和蔬菜处方计划(FVPP)对儿童饮食模式、食品安全和体重状况的影响，为儿科FVPP的有效性提供了依据。此外，还有一些研究[13,34]针对孕妇、儿童低收入家庭运用不同的模式实施农产品处方计划干预。近年来，有关农产品处方计划干预措施的研究趋于更大的取样规模和更全面深入的研究方式[6]。
随着农产品处方展现出来的潜在益处，水果和蔬菜消费明显增加，改善了膳食对健康的影响，减少了个人和家庭粮食不安全，减少了医疗保健使用和相关成本。一项微观模拟研究对健康食品处方在医疗保健中的健康影响和成本效益进行了证实，使用经过验证的微观模拟模型(CVD-PREDICT)评估两种政策情景(对蔬菜水果补贴30%、对几种健康食品补贴30%)，结果显示在大型政府医疗保健计划中实施健康食品处方以促进更健康的饮食可以产生较大的健康收益和很高的成本效益[7]。美国新的政策正在出台，允许营养干预措施(例如农产品处方)通过医疗保健薪酬流提供资金。通过联邦政策变化，支持利用农产品处方计划作为饮食相关疾病的预防和干预手段，并进一步将这种有效模式嵌入医疗保健和社区食品系统[35]。
2.2 国内研究现状 目前，关于农产品处方在我国的试点尚未发现。近年来，我国对慢性非传染性疾病的防治集中于与营养膳食因素的关联，如营养素、营养活性成分与慢性病防控[36]、跨界融合干预，多部门多学科交叉合作，推动“营养+”创新干预模式[37]。涉及农产品处方健康促进模式的相关研究较少，如何结合医疗保健与当地农业使社区健康和当地经济都受益的探讨相对缺乏。我国农产品主要以传统售卖方式或电子商贸流动，以消费者个人购买意愿为主，有地域特色的农产品影响范围有限，地理标志农产品实证研究相对较少，健康益处不明确[38-39]。药食同源理念下的食药两用物质，作为农产品销售对象，对于丰富饮食、健康养生、防病治病都有重要的价值，在“健康中国”战略的实施下面临着良好的机遇和条件[40]。
虽然诸多针对农产品处方计划的研究和探索已经展现了其积极作用，但要将农产品处方计划发展壮大也要考虑许多因素。在美国医学协会(AMA)伦理学杂志中，Swartz[15]研究的预防饮食相关慢性病的农产品处方计划旨在探索生产处方计划的伦理和政策影响。他指出，农产品处方计划在使用伙伴关系护理模式的预防性干预措施中是独一无二的，在这种情况下，医生激励并积极加强病人反复的寻求健康行为。病人的经济激励与医患关系的相互作用是农产品处方结构的核心，必须要考虑相关利益者的不同观点和计划的伦理影响。通过对符合条件的19篇文章进行分析，由6个利益相关群体和3个伦理考虑因素组成了伦理矩阵。其中6个利益相关群体包括青少年病人、成年病人、病人家属、医疗保健专业人员、当地参与的农民、政府援助。3个伦理因素分别是福利、自主性和公平。对于青少年病人而言，农产品处方计划在保护的同时限制了食物的选择，容易导致抵触行为。对于成年病人和家庭，农产品处方计划必须限制参与者兑换农产品的地点，这会局限他们的选择。对于医疗保健人员，农产品处方计划提供的非药物干预中可与病人进行更深入、个性化的接触以提高医患信任度，同时还可获得伙伴关系护理模式的第一手经验。当地参与的农民受计划的成本影响最大，如运输和储存成本。而由于农产品处方尚未形成从联邦到市级的政策凝聚力，政府援助执行的复杂性依然存在。同时，资金问题、更大规模的研究设计问题、参与者的隐私数据问题也不容忽视[8]。
通过梳理国内外农产品处方计划相关研究发现，各国农产品处方的实施是政府、行业组织、医疗机构等多方共同努力的结果，这启示我国需要多方力量综合作用从而实现农产品健康促进，尤其需进一步探讨适合我国国情的实施形式。
4.1 “医农结合”发展地理标志的特色健康农产品 通过分析有关农产品处方的运行实践发现，大多数农产品处方计划允许代金券仅用于新鲜农产品——水果蔬菜，若同时加入我国地理标志农产品或药食同源两用物质，因地取材，在促进乡村振兴同时，可进一步增加农产品饮食整合，更好地实现健康促进。在“健康中国与乡村振兴战略”支持下，“医农结合”开启了健康农业新模式，青岛市莱西市的面食材料在选用富硒小麦的基础上外加了当地种植的菊芋提取物，菊芋能有效增加人体内双歧杆菌、降低血脂、改善脂质代谢、提高人体免疫功能，是治疗糖尿病的良药，被广泛应用于医药、保健领域。“富硒大饽饽”已成为集功能化、营养化、健康化于一体的面食产品。在吸取国外农产品处方模式基础上借鉴青岛市莱西市“医农结合”健康农业新模式，我们可以先进行试点项目实施，例如农贸市场与社区组织合作形成社区支持农业，农贸市场种植当地特有的地理标志农产品或药食两用物质，保持其生物活性成分，发挥其独特优势，生产对人体具有健康益处或预防疾病的健康农产品，社区人群饮食习惯将更趋健康进而对身体产生积极影响。如将特色农产品与医疗保健相结合形成包含饮食、运动、生活方式等的综合干预措施，对预防与控制疾病则大有裨益。具体到山西省而言，药食两用物质苦荞富含黄酮类物质，具有降低毛细血管脆性、改善微循环的作用，在临床上主要用于糖尿病、高血压、高血脂的辅助治疗[41-42]，其营养成分远远优于豆类、玉米等普通农产品。若通过科技手段纠正其苦荞茶本身的偏性，为不同季节使用苦荞茶的不同人群提供全季节时令可以选择的农产品，其经济及健康效益将不可估量。农贸市场种植提供苦荞茶产品，社区人群享用的同时社区医疗保健机构针对人群具体状态给予建议，提供膳食健康教育及生活方式教育，这样在促进山西省乡村农业发展的同时，为营养相关慢性病人群提供了全新的健康选择。将营养教育融入公共卫生干预中，可使全民真正接受饮食营养理念，使农产品健康促进获得持续性健康收益。
4.2 政产学研跨界融合助推农产品健康促进策略实施 《“健康中国2030”规划纲要》指出：“健康是促进人全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件”，强调“推进健康中国建设，要坚持预防为主”，“十四五”时期，“全面推进健康中国建设”写入规划纲要，立足国情，把健康摆在优先发展的战略地位，以农村和基层为重点，通过提升健康管理事业的发展，减少疾病发生，促进全民健康[43-44]。在乡村振兴战略与健康中国战略的双重驱动下，农产品健康促进策略有强大动力。以“发展食品工业助力乡村振兴”为主题的中国药食同源产业发展研讨会成功举办[45]，特别是药食同源产业发展面临着良好的机遇和条件，借此发展药食同源理念下的农产品健康促进策略有重要价值。据报道，天津市将符合条件的中药饮片等纳入市医保支付范围，天津市医疗保障局、天津市卫生健康委员会、天津市药品监督管理局发布了《关于医保支持中医药传承创新发展的措施》，对中成药带量采购、动态调整中医药医保支付范围做出进一步明确[46]。若山西省将药食两用物质苦荞等特色农产品纳入医保支付范畴，实施农产品健康促进策略，可在促进全民健康的同时振兴乡村农业发展，达到互利共赢、全面发展的目标。在创制地理标志农产品的过程中，始终以新发展理念为指导，以科技进步为支撑，加大开发深度和广度。依托科技中心、农业大学、医科大学，从种植技术到加工技术不断进行研发和创新，加快建立特色农产品品种繁育体系，培育特色农产品新品种，提高产品质量和效率[47]，与循证医学中心、附属医院等开展合作，验证临床试验效果，从而达到人群饮食调控健康促进的目的，助推我国农产品健康促进策略的实施。
综上所述，国外农产品处方计划在不断地发展和完善，具有较高成本效益的潜力。国内对国民营养问题的重视程度也在持续提高，指导城乡居民的食品消费结构由“温饱型”向“营养型”转变。近年来慢性疾病患病人数的增多，进一步凸显了饮食与慢性病的相关问题；
而饮食调整是治疗慢性病的有效方式，《“健康中国2030”规划纲要》也凸显了健康饮食的重要性。将农产品处方与医疗保健相结合，同时契合我国传统“药食同源”的思想，不但可以满足当前人们的健康饮食需求且有助于提高生活质量，为我国农产品健康促进模式的构建提供了借鉴意义，助力乡村振兴和健康中国两大战略的有效衔接。
