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李美芳
随着国家生育政策的放开及高龄产妇的增加，新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)收治的患儿数量较过去10年至少增加20%[1]。传统NICU为全封闭式病房，实施封闭式管理，探视时间极为短暂，造成患儿父母难以确立父母角色、照护能力缺乏，出院后因父母照护经验和能力不足而导致患儿再次入院的可能性增加[2]。家庭参与式照护(family integrated care，FICare)是加拿大O’Brien等[3]专家提出的一种让患者家属直接参与非医学性常规生活护理的一种照护模式，目前在部分NICU病房里实施，但尚未有标准的实施方案。本文依据FICare概况、临床应用效果进行综述，以期为NICU病房的应用提供理论参考。
1.1 FICare的概念
FICare源于爱沙尼亚地区Levin教授[4]在护士短缺时提出的新生儿人性化护理理论(human neonatal care initiative，HNCI)，并指出新生儿父母才是新生儿照护的主要承担者，而护士是新生儿父母角色建立及照护能力的指导者和监督者[5]。加拿大O’Brien等新生儿专家依据HNCI，将发展性照顾(development care，DC)模式和以家庭为中心护理(family-center care，FCC)模式优点相结合并提出了FICare模式，定义其为患儿父母在接受护理人员足够的护理知识教育指导后，作为NICU诊治团队的核心成员之一，进入NICU为患儿行洗澡、喂奶、拍嗝、脐部/臀部/口腔护理等非医学性护理[3]。
1.2 FICare模式的主要内容
1.2.1 人员组成 O’Brien等[3]认为FICare模式需由新生儿科医生、NICU护士、药剂师、营养师、哺乳咨询师、心理咨询师、有早产儿住院经历的父母(veteran parents，VP)、社会义工等多学科成员组成团队，入组成员的甄选以双向选择、自愿报名参与为原则。根据不同职责，将团队成员分为支持组、学习组和研究组，每组由1名NICU护士负责管理。其中支持组负责“后勤工作”，主要保证FICare模式顺利实施；
学习组负责患儿父母、医护人员相关知识和技能的培训和考核工作；
研究组负责FICare模式的实施和效果评价。成员人数多少可根据医院实际情况自行决定，但新生儿科医生、NICU护士、患儿父母这些核心成员必不可少。O’Brien等[3]构建FICare模式团队成员为6名，其中医生1名、NICU护士2名、患儿家长3名。
1.2.2 人员培训 ①患儿父母培训：患儿父母是FICare模式的核心成员，对其进行新生儿照护相关知识和护理技能等非医学性常规生活护理培训，使患儿获得安全有效的照护[6]。根据患儿父母的需求，培训内容包括袋鼠式护理、手卫生、更换体位、沐浴、母乳喂养或经口喂养法、脐带护理、穿衣、更换尿布、体温测量、喂药、基本的护理记录、早产儿生长发育、产妇生理、心理支持、心理应对及产后康复等[7]。②医护人员培训：培训使医护人员从患儿的关注者转变成为患儿父母关键的支持者和教育者[8]。培训内容包括了解患儿父母NICU护理经验；
识别患儿父母发生抑郁和焦虑等的心理问题；
应对家属参与NICU治疗的挑战；
为患儿提供发展性及适当的护理；
对患儿父母能力的提高和家庭功能的提升提供支持。③培训时间和地点：培训地点选择床旁和示教室，分为个体和小课堂团队授课两种方式。床旁授课可以将理论与实践相结合，实用性强。小课堂团队授课使父母不受患儿影响，更能专注于授课内容的理解和吸收。授课时间应尽量避开治疗和护理较为集中的早上，以下午为宜。培训时长3周或至患儿出院。
1.2.3 环境 Fitzgerald等[9]认为FICare模式必须具有休息室、示教室、讨论室、监控录像设备、床旁躺椅和屏风、过渡病房等环境，需要父母在NICU陪伴患儿时间每天至少持续8 h。温箱旁设床旁躺椅方便实施袋鼠式护理和供给患儿父母休息；
休息室设于新生儿科病房，方便患儿父母休息和睡眠；
示教室是患儿父母上课培训的场地；
讨论室用于家长之间的沟通交流；
两温箱间设置屏风遮挡，用于保护患儿父母的隐私；
为母乳喂养患儿母亲提供泵奶设备，防止发生乳腺炎；
温箱装专用摄像头，护士站设实时监控录像设备，可随时监测患儿情况；
过渡病房为患儿出院做准备。
1.3 FICare模式国内外研究现状
加拿大率先在NICU实施FICare模式，且由该国健康卫生研究院(CIHR)母婴健康研究分院院长、世界卫生组织(WHO)卫生政策指导专家、国际著名的新生儿学专家Dr.Shook Lee担任项目负责人，协调统一FICare模式在临床的推广应用，目前该国所有三级NICU病房均全部开展该模式。加拿大专家将胎龄<35周、持续正压通气或较少需要呼吸道支持、日>50%所需液体量由肠内营养供给、生命体征稳定的早产儿纳入FICare模式研究，邀请经培训后的4对父母参与，要求父母每天7：00—20：00持续待在NICU至少参与8 h的护理，每周5 d，持续3周或至患儿出院[10]。新西兰、澳大利亚部分医院的NICU也开展了FICare模式[11-12]。国内NICU应用FICare模式的临床研究虽然起步较晚，但已取得一定进展。2016年李颖等[13]首次将FICare模式引入国内，刘欣等[14]在胎龄28～37周早产儿中应用FICare模式，要求患儿父母每天至少参与3 h的护理。为了统一、规范国内的FICare模式护理方案，冯小芳等[15]对20名真实体验FICare模式的患儿母亲进行半结构深度访谈和Colaizzi 7步分析法的质性研究。周毅先等[16]基于Delphi法、KANO模型问卷调查、满意度-重要度矩阵分析等方法构建了包括6项一级指标和36项二级指标的FICare模式护理方案，为临床应用提供了模板。
2.1 对患儿的影响
2.1.1 缓解患儿操作性疼痛 早产儿脊髓神经调节系统发育不成熟，出生后在NICU受反复操作性疼痛刺激，可导致中枢神经系统特定细胞群遭受氧化应激和炎症应激，增加对早产儿脑和行为发育的伤害性[17-18]。王亚静等[19]对NICU新生儿操作性疼痛现状调查发现，120例患儿在NICU治疗期间经历致痛性操作共8 200例次，82.6%的操作能引起患儿重度疼痛，亟需NICU医护人员采取措施降低患儿的操作性疼痛程度。谭彦娟等[20]选择2018年6月至2019年2月在长沙市某三甲医院NICU治疗的早产儿72例为研究对象，随机分为对照组(35例)和干预组(37例)，对照组给予常规镇痛，干预组在对照组基础上予以FICare模式护理，评估两组患儿首轮足跟采血的疼痛程度，发现干预组显著低于对照组(P<0.05)，证实了FICare模式可缓解早产儿操作性疼痛。
2.1.2 改善患儿临床症状与体征 NICU患儿病情危重、住院时间长、免疫力低下、护理难度大。肖亚[21]随机选择ICU重症肺炎新生儿98例，对照组49例采用常规护理，观察组在对照组基础上实施FICare模式护理，发现观察组呼吸困难改善时间、血气指标恢复正常时间、胸部X线检查结果恢复正常时间、肺部啰音消失时间均显著快于对照组(P<0.05)。分析原因，与FICare模式中经过护理人员体位、用药、喂养等照护知识培训指导后，患儿父母照护技能得到提高有关。父母参与护理有利于患儿气道异物/痰栓的有效清除、支气管阻塞的改善、气道通畅的恢复，呼吸困难的缓解、正常通气功能的恢复、炎性反应的减轻及生命体征稳定的维持。
2.1.3 促进患儿生长发育 研究报道，即使接受了NICU护士新生儿喂养与照护等相关知识的教育和指导，仍有超过一半的父母缺乏照护能力，导致出院居家照护中新生儿发生意外、发育不良的概率增加[22]。江延秋等[23]研究表明，FICare模式可促进NICU早产儿的生长发育。NICU中父母参与照护，使其尽快进入父母角色，能够更准确掌握护理知识和技能，护理过程中的疑问能及时得以回答，从而提高了照护能力；
减少NICU医护人员、噪音、灯光等对患儿的刺激，同时为母乳喂养提供方便，减少肠道并发症和喂养不耐受情况的发生。
2.1.4 促进早产儿肠道菌群的建立 肠道中定植的细菌构成人体的肠道微生物菌群，具有动态性、多样化、数量巨大、复杂等特点，在维持人体健康中发挥着重要作用。早产儿由于胃肠道发育不成熟、出生后缺少母乳喂养、接受各种医疗操作、出生后NICU的无菌环境及抗生素的应用等，再加上肠道菌群定植延迟、菌种多样性和类别降低、肠道黏膜微生态屏障功能不完善、肠道免疫功能差，易造成喂养不耐受、宫外发育迟缓、存活率低，严重者可影响智力发育和远期预后[24]。欧阳志翠等[25]报道，FICare模式能促进NICU早产儿肠道菌群的建立，与正常足月母乳喂养儿肠道菌群分布无异，可能与FICare模式中母子皮肤接触紧密、尽早喂哺母乳有关。
2.2 对患儿父母的影响
2.2.1 满足父母照护需求 照护是NICU患儿康复及生长发育的重要组成部分，关系到患儿康复的质量、持续性和可及性。李娟娜等[26]对NICU早产儿实施FICare模式后，采用重危患者家属需求量表(CCFNI)对患儿父母测评发现，患儿父母的医护人员情感支持因素满足、家属内在的情感舒适因素满足、照护内容获取因素满足、与早产儿亲近的内在需求因素满足、病情保证因素满足等维度得分均高于未实施FICare模式组(P<0.05)，表明FICare模式能提高NICU患儿父母内在照护需求满足程度。
2.2.2 提高患儿父母护理技能的掌握度 NICU患儿与正常足月儿相比，身体功能不健全或器官发育不成熟，后期可能会出现并发症，父母是患儿的主要照护者，他们掌握的护理技能在一定程度与患儿的预后息息相关。康柳等[27]研究表明，FICare模式使患儿父母在NICU照护过程中得到专业的护理知识和技能的指导，促进了护理工作的顺利进行，保障了患儿的健康发育和成长。
2.2.3 改善患儿父母负性心理情绪 患儿父母无法对NICU患儿实施全方面或正确照护时会出现自责等心理负性情绪，早产儿母亲的抑郁发生率与焦虑发生率分别是正常足月儿母亲的2.7倍和2倍[28-29]。郭惠子等[30]报道，邀请NICU患儿父母参与日常照护，让其成为患儿恢复的核心成员，既能加快患儿的恢复速度又能降低父母的负性心理水平。杨莎等[31]报道允许患儿母亲进入NICU并参与FICare模式后，有效改善了母亲紧张焦虑情绪。
2.3 对医护人员的影响
在传统NICU封闭式管理中，医护人员专注于救治，易忽略患儿父母的感受，从而易引发医患矛盾。FICare模式要求医护人员全面顾及患儿父母心理、生理需求，提供个体化优质服务。虽然早期NICU护士对FICare模式认知不足[32]，但随着认知越来越深入，对其态度也发生了转变。金倩等[33]于2019年3月至4月采用自制的FICare态度问卷对国内31所三甲儿童专科医院298名NICU医护人员进行调查，结果显示医护人员对FICare的实施持积极态度，认为FICare模式开展有利于患儿及其家庭，赞同国内NICU开展FICare模式。梁展穗等[34]报道，FICare模式使护理人员转变为教育者后，为提升自己的专业知识和技能，不断积极主动学习专业新知识和新技能，在新生儿皮肤护理、早产儿生长发育及训练计划等护理技能方面效果显著，同时更愿意多角度、全面地考虑问题。
FICare模式是NICU封闭式管理制度的改革，是人性化护理的体现，让患儿父母进入NICU参与护理是新生儿科护理学的发展方向。当前，我国由于医患关系紧张、医患之间信任度较低、医护人员难以平衡教育患儿父母与日常繁忙护理工作的关系、封闭式管理下医护人员缺乏与患儿父母之间的沟通交流能力等问题，在NICU推广FICare模式对医院管理者及医护人员均是一项极大的挑战。有待在今后的实践中，医院管理者和新生儿科学者结合国外经验和技术，探索出适合我国国情的方案，使FICare模式在NICU更广泛深入地推广，使更多的患儿和家庭受惠。
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