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钟炎， 沈轶群
目前我国公立医院绩效考核大部分都是采用收支结余法[1]，此种考核方式分配笼统，难以反映医护工作量，无法体现医护劳动的技术价值，有失公平。传统的绩效考核方式已经不能满足新医改背景下医院精细化管理的要求，制定更加科学合理的绩效考核方案、提高医护的工作积极性对推动医院发展有重要意义。以资源为基础的相对价值比率(resource-based relative value scale，RBRVS)评估系统是以工作量为基础的先进的绩效管理工具[2]，目前我国部分医院已将其应用于护理绩效考核并取得良好效果[3-4]。现就RBRVS评估系统应用于医院护理绩效考核的研究进展进行综述，以期为我国公立医院护理绩效考核改革提供参考。
1.1 RBRVS评估系统起源与发展 RBRVS评估系统是以资源消耗为基础、以相对价值为比率来衡量医师劳务费用的方法，是为了解决医疗费用不断上涨、医疗资源浪费等问题。RBRVS评估系统相关研究记录最早出现在1979年，哈佛大学萧庆伦(Hsiao WC)教授团队于1986年至1992年历时6年开发了RBRVS评估系统[5-6]，建立了医师服务资源成本的概念框架，并探索了衡量相关工作的方法。RBRVS评估系统能反映医生的工作量、技术难度、风险程度等要素，是一个比较公平的绩效评价工具。经过近30年的发展，国外RBRVS评估系统已发展得较为成熟，应用广泛，目前是美国主流的核算医师劳务费用的方式[7]。引入我国后，广泛应用于医师、护士、技师以及医院行政后勤人员的绩效考核[8-9]。
1.2 RBRVS评估系统的方法与原理 RBRVS评估系统是根据医护人员在为患者提供医疗护理服务过程中所花费的资源成本来计算每项服务的相对价值(relative value units，RVU)，然后结合工作量和服务费用总预算，计算出每项医疗护理服务的劳务费。每项医疗护理服务RVU的确定包含3个要素[10]，RVU=工作量(physician work，PW)+执业成本(practice expense，PE)+执业责任保险(professional liability insurance，PLI)。基于RBRVS评估系统的绩效分配方案将绩效考核落实到每个医疗护理服务项目上，客观公平地体现每项医疗护理服务的时间、技术、体力、风险、压力、耗材成本，医护人员的绩效收入不再依附于科室的整体收入[11]，激发了医护人员工作的积极性。
2.1 RBRVS评估系统国外应用现状 RBRVS评估系统于1992年1月1日在美国应用于临床，并于1996年全面推行。在最初的6年中，向家庭医生支付的费用增加了36%，而向专家支付的费用减少了18%[12]，体现了多劳多得，使绩效分配更加公平。在技术能力允许的条件下，这种绩效分配方案激励医师为患者提供更大难度的医疗服务项目，以获得更高的劳动报酬，导致了医师费用总额上涨[13]。加拿大在RBRVS评估系统的基础上于区域层面内控制了医师服务总量与医师费用总额[14]。韩国对RBRVS进行了本土化的研究，形成了K-RBRVS[15]。韩国学者Kim等[16]计算了32项重症监护室护士高级护理实践项目的RBRVS转换系数为100～1 181.4，相关货币转换系数为37.3～48.4，体现了这些项目的经济价值。日本学者Ogata等[17]采用相对价值资源量表对横滨3个家庭护理服务站的32名护士进行调查，表明护理服务收费不能仅反映每次就诊所需时间，还应反映提供护理服务的体力劳动和脑力劳动强度。但RBRVS在应用中也存在局限性，如不能很好地衡量初级保健医师的工作，只能用其他方式来计算其收入[18-19]。
2.2 RBRVS评估系统国内应用现状 我国台湾地区长庚医院几乎与美国同时推广使用RBRVS评估系统，随后四川大学华西医院于2001年建立了其独特的RBRRVS评估系统：基于岗位系数和内科病种难度，以质量、业务量、成本管控为重点进行分配[20]。山东省千佛山医院2006年底启动《工作量考评方案》的设计，2007年开始实施基于RBRVS评估系统的绩效考核方案，在护理绩效分配方面，按岗位、职责、工作性质、满意度等来分配奖金，最高奖金与最低奖金间差距在10倍以上，值夜班多的合同制护士奖金甚至多过护士长[21]。该方案实施后，医护人员原先以收入为导向转变为了以工作质量为重点，不断创新，提高了患者满意度，促进了医院事业的发展。湖州市中心医院2007年引入RBRVS评估系统[22]，将浙江省医疗收费标准中各项临床服务项目设定奖金核算比率，在此基础上建立起临床、护理、医技三类不同的绩效奖金核算制度和医院成本控制制度，其信息化核算提升了效率，增强了透明度，体现了公平原则。近年来，在新医改背景下，为了提高医务人员的工作积极性以及责任感，越来越多的省份和自治区的相关医院开始广泛研究和应用RBRVS评估系统进行绩效考核，如广东[23]、江苏[24]、四川[4]、新疆[25]、安徽[26]、北京[3]、内蒙古[27]等，并形成了各自的特色。
3.1 提高了护士的满意度 基于RBRVS评估系统的绩效分配方案更趋公平合理，极大提高了护士的满意度。温州医科大学附属第一医院历时一年半构建了以工作量为基础的护理绩效核算方案，于2013年1月正式应用于临床。方案实施后，护士绩效增幅达25%，提高了护士的满意度，护理工作效率明显提高[28]。四川省人民医院麻醉恢复室自2018年3月开始使用基于RBRVS评估系统的绩效分配方式，运行8个月后护士的满意度由17.24%提高到72.41%(P<0.01)[4]。
3.2 提高了护理工作质量 基于RBRVS评估系统的绩效分配方案体现了多劳多得、优绩优酬，充分调动了护士工作的积极性，提高了工作质量。白晓霞等[29]研究表明，四川省人民医院手术室运行RBRVS管理模式1年后，改变了上不上手术都一样领钱的现象，护士手术工作时间占比从57.63%上升到71.22%(P<0.05)，且工作效率得到提升。刘杰等[30]研究表明，上海市第六人民医院东院引入RBRVS评估系统1年后，医院整体运行效率提升，专科护理合格率上升3%。
3.3 成本管控成效显著 护理人员对医用耗材的使用具有很强的可控性，基于RBRVS评估系统的绩效分配方案将可控成本纳入考核，临床运行过程中，此绩效分配方案激励护理人员学会合理管控医用耗材、减少浪费、提高绩效收入。许剑红等[31]调查发现，某三甲医院自2015年实施基于RBRVS评估系统的绩效分配方案后，医院科室可控成本同比下降8.5%，每年减少成本支出约2 500万元。
4.1 护理操作分类 RBRVS评估系统对医师的工作量进行量化，是在CPT编码体系的基础上计算而来，而护理工作繁杂琐碎，我国大多数医院的护理收费项目为150～250项[32]，目前缺乏科学合理的护理操作项目分类标准，故难以统计护理工作量。美国乔治大学护理学院的Saba博士团队研发的临床照护分类系统(clinical care classification system，CCC)将复杂的护理措施编码分类，可用于病情严重程度分类、临床决策支持、护理质量控制、工作量考核等[33]。因此，可将RBRVS评估系统与CCC相结合，用于护理绩效考核。
4.2 RVU值的确定 RVU值是RBRVS评估系统的核心，体现了一个操作项目的成本、难度以及工作量。同一操作在不同科室的难度系数及风险程度不同[34]，且各科室的工作性质不同、操作项目侧重不同[27]，如内科系统以静脉输液等基础操作为主，这些项目的RVU值较低，而ICU常规的动脉穿刺等操作的RVU值较高。所以，用统一的RVU值去测算全院护理工作量绩效需全面考虑不同科室的情况及发展需求，并在实践中不断调整，形成平衡统一的方案。RVU值的设定要做到完全公平公正非常困难，只能采取相对客观公平的方法(如德尔菲法)进一步深入研究。
4.3 护理人员对RBRVS评估系统的认识不足 RBRVS评估系统在各大医院使用的初期往往受到很大阻力，多数吃惯了大锅饭的公立医院护理人员不理解RBRVS是什么[35]，认为RBRVS将原本简单的绩效核算复杂化了。在临床事件中，甚至连部分护理管理者也不能接受，拒绝领取基于RBRVS核算的绩效[27]。RBRVS确实是一个比较复杂的绩效考核体系，在引入前，需加强对护理人员(特别是护理管理者)的培训，使他们充分理解RBRVS的原理和方法。
综上所述，RBRVS评估系统用于护理绩效考核，将医护绩效分开考核，改变了传统的收支结余模式下护理绩效依附于科室整体效益的模式，使护士的劳动价值得到真正体现，提升了护士的职业成就感，提高了护士工作的积极性、主动性，对促进护理事业的发展有重要意义。
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