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孙美杰，祝清晨，房 进
（1.南京医科大学附属淮安第一医院口腔科 江苏 淮安 223300；
2.淮安市口腔医院口腔修复科 江苏 淮安 223300）
上颌中切牙区的临床种植技术主要包括即刻种植和延期种植两种方式[1-2]。即刻种植指拔牙的同时在拔牙窝中植入种植体，具有诊疗次数少、成功率高等优点[3-4]。相关研究表明[5]，即刻种植治疗的成功率高达98%左右。目前，关于即刻种植与传统延期种植两种种植技术仍存在一定的争议。故而，本研究选择笔者医院行上颌中切牙区单颗牙种植的患者为研究对象，对比上颌中切牙区即刻与延期种植的唇侧骨量情况及美学效果。
1.1 一般资料：选择2016年10月-2020年1月在南京医科大学附属淮安一院行上颌中切牙区单颗牙种植的86例患者为研究对象，分为即刻组和延期组，每组43例。即刻组男23例，女20例，年龄38～67岁，平均年龄（52.86±7.35）岁；
延期组男24例，女19例，年龄36～68岁，平均年龄（54.13±7.368）岁。两组研究对象性别、年龄对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 纳入标准：①均为12～19牙位切牙区单颗牙缺失；
②年龄＞18岁；
③口腔卫生状况良好；
④所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。
1.3 排除标准：①牙周疾病者；
②重度吸烟者（＞10支/天）；
③缺失牙两侧邻牙有根尖炎症、牙周疾病或龋坏者；
④拟种植区有严重软组织缺损，牙槽嵴呈刃状；
⑤邻牙为种植牙、根尖有严重炎症者。
1.4 方法：所有患者术前均服用抗生素，漱口3 min。延期组：于拔牙1个月后实施种植手术（延期即刻种植），局部麻醉后翻开唇侧角型瓣，暴露牙槽骨，经逐级备洞后植入种植体，并同期行唇侧引导骨再生（Guided bone regeneration,GBR）手术，于唇侧牙槽骨板外侧放置骨粉、胶原膜，并缝合创口；
即刻组：局部麻醉后拔出患牙，充分搔刮牙槽窝，清除残留牙周膜等，翻开黏骨膜瓣后修整牙槽窝周围骨面，制备种植窝，逐级备洞后植入种植体，种植体肩台位于骨面下1～2 mm处，并同期行GBR手术，种植体唇侧植入骨粉，并于唇侧牙槽骨板外侧放置骨粉及胶原膜，缝合创口。手术均由同一位高年资医生完成，均植入韩国美格真种植体。
1.5 观察指标
1.5.1 两组患者种植体成功率：所有患者均于种植12个月后进行复诊，统计种植体成功情况，种植体成功率=成功例数/总例数×100%。种植体成功标准[8]：种植体咀嚼功能良好；
种植体周围X射线无透射区，无疼痛、麻木或异物感；
种植体无感染；
对邻牙支持无损害；
美观。
1.5.2 两组患者唇侧骨量：所有患者分别于种植即刻、种植12个月后行口腔锥形束CT（Cone beam computed toenography,CBCT）检查，经影像学分析软件测量种植体唇侧水平骨量，将所得数据进行实时三维重建，重建后经三维定位得到测量图像（贯穿种植体中心，垂直上颌骨、种植体的水平截面）；
并对图像进行测量评价唇侧骨量，主要包括1 mm位点唇-腭侧牙槽嵴厚度（距种植体肩台1 mm位置水平向的唇-腭侧牙槽嵴厚度，a-e）、10 mm位点唇-腭侧牙槽嵴厚度（距种植体肩台10 mm位置水平向的唇-腭侧牙槽嵴厚度，c-f）、根方（距种植体肩台1 mm位置水平向的唇侧骨厚度，a-b）及冠方（距种植体肩台位置10 mm水平向的唇侧骨厚度，c-d）。唇侧骨量测量方法示意图，见图1。
图1 唇侧骨量测量方法示意图
1.5.3 美学效果[6]：所有患者分别于种植即刻、种植12个月对美学效果进行评价。参照对侧同名牙，采用PES、WES对美学效果进行评价，其中PES主要包括软组织形态、软组织质地、牙槽嵴缺损、近中龈乳头、边缘龈水平、远中龈乳头及软组织颜色7项内容，均依据3级评分（0～2分）进行评价，总分为14分，评分越高表示美学效果越好；
WES主要包括牙冠外形轮廓、形态、质地、颜色及透明度5项内容，均依据3级评分（0～2分）进行评价，总分为10分，评分越高表示美学效果越好。
1.5.4 满意度：采用视觉模拟评分（VAS）[7]进行分析，使用一条水平线表示，0表示不满意，10表示非常满意。
1.6 统计学分析：将SPSS 25.0软件用以检验统计学差异，分别以“±s”、“%”描述计量、计数资料，并以t、χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者种植体成功率比较：即刻组共种植成功42例，成功率为97.67%（42/43）；
延期组共种植成功41例，种植体成功率为95.35%（41/43）。两组患者种植体成功率相对比，差异无统计学意义（χ2=0.345，P=0.557）。
2.2 两组患者唇侧骨量比较：两组患者种植即刻1 mm位点、10 mm位点唇-腭侧牙槽嵴厚度、根方及冠方骨板厚度对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
12个月后两组患者即刻1 mm位点、10 mm位点唇-腭侧牙槽嵴厚度均降低（P＜0.05），但即刻组1 mm位点、10 mm位点唇-腭侧牙槽嵴厚度高于延期组（P＜0.05）；
两组患者12个月后根方、冠方唇侧骨量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。即刻种植和延期种植前后患者CBCT图像，见图2。
表1 两组患者唇侧骨量比较 （±s，mm）
表1 两组患者唇侧骨量比较 （±s，mm）
注：#表示与种植即刻对比，P＜0.05。
组别 例数 1 mm位点唇-腭侧牙槽嵴厚度 10 mm位点唇-腭侧牙槽嵴厚度 种植即刻 12个月后 种植即刻 12个月后即刻组 43 8.45±0.29 7.26±0.45# 9.45±0.35 8.81±0.32# 延期组 43 8.43±0.32 6.67±0.38# 9.42±0.31 8.12±0.47#t值 0.304 6.569 0.421 7.958 P值 0.762 ＜0.001 0.675 ＜0.001 根方唇侧骨板厚度 冠方唇侧骨板厚度 种植即刻 12个月后 种植即刻 12个月后1.32±0.37 0.75±0.26# 1.36±0.46 1.19±0.37 1.28±0.31 0.72±0.21# 1.42±0.52 1.27±0.49 0.543 0.589 0.378 0.854 0.588 0.558 0.707 0.395
图2 即刻种植和延期种植前后患者CBCT图像
2.3 两组患者美学效果对比：即刻组种植即刻、12个月后PES评分和WES评分均显著高于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者美学效果比较 （±s，分）
表2 两组患者美学效果比较 （±s，分）
注：#表示与种植即刻对比，P＜0.05。
组别 例数 PES评分 WES评分 种植即刻 12个月后 种植即刻 12个月后即刻组 43 10.18±1.05 11.42±1.69# 8.15±1.26 8.89±1.26#延期组 43 8.76±1.25 10.39±1.56# 7.23±1.18 8.34±1.22#t值 5.704 2.937 3.495 2.131 P值 ＜0.001 0.004 0.001 0.036
2.4 两组患者满意度比较：即刻组种植即刻、12个月后患者满意度评分均显著高于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者满意度比较 （±s，分）
表3 两组患者满意度比较 （±s，分）
组别 例数 种植即刻 12个月后 t值 P值即刻组 43 8.36±0.13 9.21±0.18 25.103 ＜0.001延期组 43 7.82±0.11 8.52±0.16 23.641 ＜0.001 t值 20.794 18.788 P值 ＜0.001 ＜0.001
随着口腔种植技术的发展、成熟，患者对种植效果有了更高的要求[9]。在口腔种植成功的标准中不仅包含长期稳定的骨结合，还需维持后期的美学效果，以保证牙齿的美观度[10]。口腔种植义齿目前在种植时机上仍存在一定的争议，对比上颌中切牙区即刻与延期种植术中唇侧骨量与美学效果具有十分重要的临床意义。
本研究中，即刻组、延期组种植成功率分别为97.67%、95.35%，两组患者种植体成功率相近，提示即刻种植与延期种植两种种植技术种植成功率相当，本研究结果与邱骏[11]研究结果相近。上颌中切牙区唇侧骨吸收往往高于舌侧，唇侧骨量可维持种植体四周软组织水平，故本研究对唇侧骨量进行对比。结果显示，12个月后两组患者即刻1 mm位点、10 mm位点唇-腭侧牙槽嵴厚度均降低，但即刻组1 mm位点、10 mm位点唇-腭侧牙槽嵴厚度高于延期组提示与延期种植相比，即刻种植更有利于缓解牙槽骨吸收。拔牙易损伤较薄的唇侧骨板，人们通常认为，拔牙后唇侧骨板会发生一定程度的吸收[12-13]。有关研究表明[14-16]，种植体的唇侧骨板厚度≥2 mm方可维持边缘骨的稳定，可避免牙槽骨的再吸收，而即刻种植则可能会阻碍牙槽骨吸收，减少因唇侧骨板过薄而导致种植体暴露。即刻种植为在拔出患牙后立即植入种植体，在缩短疗程的同时还可保持牙龈软组织形态、预防牙槽骨吸收。延期种植是在拔牙创完全愈合、牙槽骨吸收稳定后（此时牙周软硬组织环境变化趋于完全）再进行植入；
但从理论上看，延期种植的植入成功率较好，但拔牙结束后牙槽骨可能随即会出现骨性吸收，且牙槽骨吸收的高峰期一般在拔牙后4个月内，故可能导致延期种植时牙槽骨骨量不足，可能会影响种植的远期成功率。
口腔种植的完成不仅局限于患者得到长期、稳定的骨结合，同时还要求美学修复、美学效果，尤其是对于前牙的美学区，较为协调、自然和稳定的种植体四周软组织的美学为当前种植修复的目标。牙周软组织、硬组织可相互影响，且其共同参与美学效果。本研究结果表明，即刻组种植即刻、12个月后PES评分和WES评分均显著高于延期组，提示与延期种植相比，即刻种植能够提高美学效果。本研究结果与既往研究结果相近[17]。分析原因可能是，由于即刻种植可避免长时间缺牙导致的牙龈萎缩或黑三角的形成，可更好地维持种植区牙龈形态，具有更好的美学效果。本研究结果显示，即刻组种植即刻、12个月后患者满意度均显著高于延期组，提示与延期种植相比，即刻种植能够提高患者满意度。本研究结果与Amorfini L等[18]研究结果相近。依据笔者临床经验，在进行即刻种植时应注意以下几点：①严格把握适应证：患者骨壁完整，整个牙槽骨无明显缺损；
骨壁厚度＞1 mm；
拔牙区无明显急性炎症；
牙龈生物型为厚龈型；
牙槽骨根方的骨量厚度＞4 mm；
种植体可在设计上获得良好的三维位置；
②美学效果不仅受软组织生物型、唇侧骨量等因素的影响，还与其他多种因素有关；
③在选择种植位点时，尽量保证植入部位紧靠腭侧，且预备的拔牙窝应偏向原牙根方向的腭侧。
综上所述，两种种植技术种植成功率相近，与延期种植相比，即刻种植更有利于缓解牙槽骨吸收，提高美学效果及患者满意度，值得在临床推广应用。
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