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黄永华，秦鸿飞，侯胜稳，秦超
(南阳市中医院，河南 南阳 473007)
内翻型膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是KOA中比较常见的类型，其临床表现为膝关节疼痛、畸形、活动受限以及负重行走时膝内侧有疼痛感等[1]。目前内翻型KOA的治疗方法以外科手术为主[2-3]。胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)能纠正下肢力线，降低膝关节内侧间室负荷，从而缓解膝关节疼痛症状[4]。但是，HTO仅是关节外的矫形治疗，不能对关节内软骨损伤进行处理，无法消除半月板损伤、软骨剥脱等引起的膝关节疼痛。膝关节镜清理术可以改善膝关节内环境，修复损伤的半月板，去除游离体[5]。为了探讨膝关节镜清理术联合HTO治疗内翻型KOA的临床疗效和安全性，我们开展了此项研究，现报告如下。
1.1 一般资料以2016年6月至2018年6月在南阳市中医院住院治疗的内翻型KOA患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。
1.2 纳入标准①符合《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》中的KOA诊断标准[6]；
②骨关节炎Outerbridge分级[7]均为Ⅲ级；
③内翻型KOA；
④经半年以上的非手术治疗无明显效果；
⑤采用膝关节镜清理术联合HTO或单纯HTO治疗；
⑥病例资料完整。
1.3 排除标准①合并严重骨质疏松症且无法独立行走者；
②合并严重的心脑血管、肝、肾系统等原发性疾病者；
③合并精神疾病者。
2.1 分组方法按照手术方式不同分为HTO组和联合手术组。
2.2 手术方法
2.2.1联合手术组 联合手术组采用膝关节镜清理术联合HTO治疗。采用腰硬联合麻醉，患者取平卧位，常规消毒铺巾。先行膝关节镜清理术：常规取膝关节前外侧入路，置入关节镜，探查膝关节内病损情况，并在关节镜下修整关节面、去除游离体、修剪破损的半月板、摘除剥离的关节软骨及清理髁间窝骨赘后，予以大量生理盐水灌洗。再行HTO：于胫骨近端关节线内下方做一长约6 cm的纵形切口，显露鹅足肌，将鹅足肌止点部分游离，并在C形臂X线机透视下确定并标记截骨位置；
在内侧胫骨平台下方约3 cm处将内侧副韧带浅层向远端剥离，显露髌腱和胫骨结节；
用记号笔沿着胫骨结节和胫骨近端截骨位置标记“L”形截骨线，并于胫骨近端截骨标记处分别将2枚直径2.5 mm的克氏针从膝前后侧指向腓骨小头的方向平行钻入至胫骨平台外侧关节面下方1.5 cm处；
先行胫骨结节纵斜行截骨，注意在胫骨后方放置Hoffman撬板以保护血管神经；
再行胫骨近端横行截骨，截骨至外侧皮质约1 cm，用薄片骨刀将截骨断端依次逐级撑开后，将撑开器置入截骨断端；
同时用力线杆对下肢的髋-膝-踝力线进行测定，并用撑开器调整从截骨断端至下肢的力线，直至下肢力线恢复正常；
然后将钢板置入截骨断端，并用螺钉对钢板依次固定；
再次经C形臂X线机透视确定髋-膝-踝力线良好后，用生理盐水对术区进行冲洗，并将1根引流管置于术区，逐层关闭切口。
2.2.2HTO组 单纯采用HTO治疗，手术方法同上。
2.3 疗效及安全性评价方法比较2组患者术前和术后1个月的Lysholm膝关节评分[8]、膝部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[9]、生活质量综合评定问卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOL-74)评分[10]以及术前和术后12个月的髋-膝-踝(hip-knee-ankle，HKA)角，并比较2组患者的膝关节软骨再生及并发症发生情况。采用GQOL-74评分评价患者生活质量，内容主要包含社会关系、心理状态、生理功能以及物质条件，满分为100分，分数越高说明患者的生活质量越好。取出内固定物时采用膝关节镜探查软骨修复情况，从再生等级和成熟等级两方面对软骨进行评价。再生等级：Ⅰ级，无再生变化；
Ⅱ级，纤维软骨呈白色散射部分覆盖或全部覆盖[11]。对Ⅱ级软骨再生膝关节行成熟评级。成熟等级：成熟，纤维软骨呈全部覆盖；
非成熟，纤维软骨呈白色散射部分覆盖[12]。
2.4 数据统计方法采用SPSS22.0统计软件进行数据统计分析。2组患者性别的比较采用χ2检验，年龄、病程的组间比较及Lysholm膝关节功能评分、膝部疼痛VAS评分、GQOL-74评分、HKA角的组间、组内比较均采用t检验，膝关节软骨再生及并发症发生情况的比较采用四格表校正χ2检验。检验水准α=0.05。
3.1 分组结果HTO组38例，联合手术组42例。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。
3.2 疗效和安全性评价结果
3.2.1Lysholm膝关节功能评分 术前和术后1个月，2组患者的Lysholm膝关节功能评分比较，组间差异均无统计学意义；
术后1个月，2组患者的Lysholm膝关节功能评分均高于术前(表2)。
3.2.2膝部疼痛VAS评分 术前，2组患者的膝部疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；
术后1个月，2组患者的膝部疼痛VAS评分均低于术前，联合手术组患者的膝部疼痛VAS评分低于HTO组(表3)。
3.2.3GQOL-74评分 术前，2组患者的GQOL-74评分比较，差异无统计学意义；
术后1个月，2组患者的GQOL-74评分均高于术前，联合手术组患者的GQOL-74评分高于HTO组(表4)。
表1 2组内翻型膝骨关节炎患者基线资料
表2 2组内翻型膝骨关节炎患者手术前后Lysholm膝关节功能评分
3.2.4HKA角 术前和术后12个月，2组患者的HKA角比较，组间差异均无统计学意义；
术后12个月，2组患者的HKA角均大于术前(表5)。
3.2.5膝关节软骨再生情况 联合手术组膝关节软骨再生Ⅰ级1例，Ⅱ级41例，其中非成熟再生11例、成熟再生30例；
HTO组膝关节软骨再生Ⅰ级4例，Ⅱ级34例，其中非成熟再生8例、成熟再生26例。2组患者膝关节软骨再生情况比较，差异无统计学意义(χ2=1.083，P=0.298)。
3.2.6并发症发生情况 联合手术组1例出现关节腔积血，穿刺引流后血肿消失。HTO组1例出现矫形角度丢失，再次行手术调整后矫形角度恢复正常；
2例出现骨赘增生，再次行关节镜清理术切除骨赘后，未见骨赘再生；
4例出现关节腔积血，穿刺引流后血肿消失；
1例出现足背麻木，考虑为腓总神经损伤，给予低频电针治疗后麻木消失。联合手术组并发症发生率小于HTO组(χ2=5.222，P=0.022)。
3.3 典型病例典型病例手术前后图片见图1。
目前HTO是治疗内翻型KOA最常用的手术方法之一。该术式通过截骨来纠正膝关节畸形、改变患肢的负重力线、矫正膝关节应力不均的情况，不但可以减轻骨关节炎症，改善膝关节活动度，还可以促进软骨修复，减缓关节退变进程[13-14]。此外，胫骨近端截骨后能抬高胫骨结节，降低髌韧带张力，减轻髌股关节的压力，从而可以使患者的临床症状得到有效控制[15]。
膝关节镜清理术具有创伤小、恢复快等特点[16]。该手术对于下肢力线未发生改变的中期骨关节炎非常适用，是目前修复半月板损伤的最佳方法。但是该手术无法纠正下肢力线。半月板损伤和关节腔内的游离体也是引起膝关节疼痛的因素，但是HTO无法摘除游离体和修复损伤半月板，而膝关节镜清理术却可以做到[17]。因此，将膝关节镜清理术与HTO联合使用，不仅可以修整破裂的关节软骨和半月板，去除游离体，还可以纠正下肢力线，缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能[18]。
本研究结果显示，术后12个月2组患者的HKA角均大于术前，但术前和术后12个月2组患者的HKA角的组间差异均无统计学意义。此结果说明，行HTO时联合膝关节镜清理术对HKA角的恢复无显著作用。这与Cantivalli等[19]的研究结果一致，即关节镜可以改善关节内环境，但是无法矫正HKA角和纠正下肢力线。本研究结果还显示，2组患者膝关节软骨再生情况的差异无统计学意义。下肢力线会影响膝关节软骨表面的应力分布，是引起关节退化的主要因素之一[20]。有研究[21-23]发现，下肢力线被修复至理想范围之内的患者术后膝关节软骨再生的概率较大。另有研究[24-26]发现，通过高位截骨将患者的下肢力线向胫骨平台外侧转移30%～40%，能使患者内侧间室的压力显著降低，且还能明显改善膝关节软骨的再生情况。Moon等[27]研究发现，下肢力线外翻矫正在5°以上的患者膝关节软骨再生程度优于下肢力线外翻矫正在5°以下的患者。佟磊等[28]研究发现，下肢力线向外侧间室偏移的患者膝关节软骨再生情况更好。
表3 2组内翻型膝骨关节炎患者手术前后膝部疼痛视觉模拟量表评分
表4 2组内翻型膝骨关节炎患者手术前后生活质量综合评定问卷-74评分
表5 2组内翻型膝骨关节炎患者手术前后髋-膝-踝角
图1 内翻型膝骨关节炎膝关节镜清理联合胫骨高位截骨手术前后图片
本研究结果显示，采用膝关节镜清理术联合HTO治疗内翻型KOA，与单纯的HTO比较，二者在改善膝关节功能、纠正下肢力线、促进膝关节软骨再生方面疗效相当，但前者较后者能更好地缓解疼痛、改善生活质量，且安全性更高。
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