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马 娴 傅 萍# 詹均毅
1 杭州市中医院 浙江 杭州 310007
2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053
何氏女科傅萍主任中医师系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，何氏女科第四代外姓传人，临证四十余载，积累了丰富的临床经验，对宫腔粘连之不孕症的临床诊治独具心得。笔者有幸随师学习，受益匪浅。现将傅师治疗宫腔粘连之不孕症的临证经验浅析如下，以飨同道。
傅师认为，妊娠有三个必备要素：茁壮之玉种（精卵）、肥沃之土壤（胞宫）及通畅之道路（输卵管、输精管）。傅师认为，玉种、土壤及道路这三者都非常重要，且密不可分，培土方能种子毓麟。傅师亦推崇国医大师柴嵩岩的“土地论”，即胞宫及其内部环境之于女性的怀孕，犹如“土地”与土地上收获“庄稼”的关系[1]。不孕症之治疗，就如同农民对土地辛勤、不断之耕耘，改善土壤的环境，以获得丰收。傅师结合自身临证经验，针对宫腔粘连之不孕症的土壤问题，提出了“培土五步法”。
传统中医无“宫腔粘连”病名，根据宫腔粘连的临床表现及危害特点，属“月经过少”“闭经”“腹痛”“不孕”等疾病范畴。傅师认为，宫腔粘连的病机主要责之肾虚血瘀。肾为先天之本，患者素体肾虚，肾气不足则气行无力，虚而气滞，血行则随之不畅；
再加之堕胎、小产等各种宫腔操作手术损伤冲任胞宫，邪气入侵，气滞血停，瘀阻胞宫，胞脉壅塞，日久积而成癥最终导致宫腔粘连，难以种子毓麟。
2.1 逐瘀净膜，清热活血以净土：傅师认为，针对宫腔粘连之不孕症、反复自然流产的患者，首先应该审证求因，适时净土。傅师尤其强调宫腔镜治疗时间的把握，提出适时镜检，认为首选宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA），对粘连机化组织予以修剪分离。TCRA的原则是重建并恢复子宫腔解剖学形态，去除粘连疤痕组织，保护残留子宫内膜。目前TCRA已取得了理想的近期临床治疗效果，但远期疗效仍不满意，且对于重度子宫粘连、宫腔失去正常形态者，术后复发率仍较高。围手术期配合中医药的个体化治疗能够有效预防宫腔镜术后的再粘连，并提高远期疗效。
围宫腔镜手术期宜逐瘀净膜，清热活血，方以红藤消癥汤加减：红藤、蒲公英、败酱草、当归、川芎、丹参、赤芍、水蛭、地鳖虫、黄芪、三七粉等。红藤、蒲公英、败酱草清热解毒，凉血消痈；
当归、川芎、丹参、赤芍养血活血，化瘀调经。水蛭破血逐瘀通络，擅破血而不伤正。《神农本草经百种录》曰“而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”[2]。地鳖虫活血散瘀，通经止痛。明代缪希雍曾在《神农本草经疏》中云“生于下湿土壤之中，故其味咸气寒，咸寒能入血软坚”[3]。傅师认为这两味虫类药擅活血祛瘀通络，对于宫腔粘连，久病多瘀患者能起到祛瘀生新，化瘀通络的作用。黄芪扶正升阳，鼓舞肾气。术后予人工周期疗法（补佳乐+达芙通片）治疗，辅以我院院内制剂妇外IV号保留灌肠，以求清热活血，逐瘀净膜。中药保留灌肠能使中药通过肠黏膜、淋巴及静脉丛吸收，以促进宫腔镜下粘连分离术后炎症物的吸收，帮助更好地修复子宫内膜。
2.2 益肾填精，养血厚膜以厚土：经后期：血去阴亏，在先后二天之气的充养之下，阴长阳消，精血蓄积，胞宫藏而不泄，治疗宜滋癸水养精血以促重阴。傅师予紫石英方[4]加减益肾填精，养血厚膜：紫石英、菟丝子、覆盆子、仙灵脾、熟地黄、枸杞子、玉竹、黄精、当归、川芎、丹参、紫河车、蛤士蟆等。方中紫石英温阳暖宫，鼓舞冲任，主治“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”；
紫河车补肾填精，《本草图经》曰：“男女虚损劳极，不能生育，下元衰惫。”[5]二紫合用温肾填精，有助天癸精微之气。熟地黄、枸杞子、黄精、玉竹滋肾阴，养精血。菟丝子、覆盆子、仙灵脾补肾之阴阳，温养胞脉，调理冲任，傅师取之“阳中求阴，阴得阳助则泉源不竭”之意。当归、川芎、丹参养血活血，化瘀调经。傅师对于血肉有情之品的运用有独到的见解：紫河车，性温，入心、肝、肾经，温而不燥，补而不滞，温肾益精，养血益气，有疗“诸虚百损”之功；
蛤士蟆，性平，入肺、肾经，有益肾填精、养阴润肺之功，较紫河车更为温润滋养。紫河车、蛤士蟆合用，一温一润，相得益彰，使心肾精血得长，冲任胞脉得复，土壤得以肥沃厚实。
2.3 益肾养血，活血畅膜以松土：经间期：正值“氤氲期”“的候”之时，顺而施之则成胎矣。经间期为阴盛阳动、阴极转阳之际，傅师在前期填精养血厚膜的基础上，予以益肾养血、活血畅膜，方以养血试孕方加味：熟地黄、枸杞子、菟丝子、覆盆子、当归、川芎、丹参、赤芍、白芍、炮山甲、皂角刺、黄芪、川续断等。方中菟丝子、覆盆子补肾益精，固冲任以助孕。熟地、杞子滋阴养血，当归、川芎、丹参、赤芍、白芍养血调经。炮山甲：《本草纲目》载：“此物穴山而居，寓水而食，出阴入阳，能窜经络，达于病所故也。”[6]走而不守，通经透络，达于病所；
皂角刺：《本草汇言》云：“凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者能引之以行脓……故厉风药中亦推此药为开导前锋也。”[7]不仅能消肿祛邪，亦能引经开路，有通达之性。傅师常两药合用以活血通络畅膜，疏利冲任气血，因势利导促进顺利排卵及两精相合也。
2.4 养血填精，松土疏膜以助孕：黄体前期：血海趋于满盈，阴精阳气已极，冲任气血充溢，是为两精相搏成功着床的物质准备。傅师仍继续投之养血试孕方[8]养血填精，松土疏膜，助受精卵顺利移行和着床。
2.5 补肾养血，温养玉种以固土：黄体后期（初孕期）：两精相搏合而成孕，此时需补肾养血，为填埋育种夯实地基，以备精血化气温养玉种。傅师予自拟安胎方[9]加减：熟地黄、枸杞子、太子参、黄芪、当归、川芎、炒白芍、丹参、桑寄生、菟丝子、川续断、阿胶珠等。方中熟地、杞子养血填精；
太子参、黄芪补气健脾；
当归、川芎、丹参、炒白芍养血活血，协助长养；
桑寄生、菟丝子、川续断、阿胶珠取自寿胎丸以补肾安胎。全方合用补肾固土，温养玉种，则毓麟有望也。
傅师之“培土五步法”治疗宫腔粘连着重分期施治，宫腔镜下分离宫内粘连组织，辅以逐瘀净膜、清热活血之品，术后根据月经周期，分别予益肾填精、养血厚膜之品以厚土，益肾养血、活血畅膜之品以松土，养血填精、松土疏膜之品以助孕，待初孕之时予补肾养血安胎之品以固土，衷中参西，中西结合，故患者内膜见净，气血得养，经量亦增，体质见强，麒麟得育。
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