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陈红梅 刘 露 杨晓雨
股骨颈骨折为骨科临床十分常见的一种疾病，以老年人群为主要发生对象，临床表现为局部肿胀及剧烈疼痛等，引起活动受限[1]。人工股骨头置换术为临床治疗股骨颈骨折患者的重要方案，通过促进生理解剖结构及时恢复，可有效改善患者的关节功能[2]。人工股骨头置换术后康复期较长，需长时间卧床休息，再加上老年人的机体耐受性较差,关节功能及个体独立性差，因此对于康复护理工作的要求较高[3]。常规护理方案存在一定局限性，难以满足人工股骨头置换术后老年患者的综合性康复需求[4]。递进式护理属于新型护理干预措施，根据患者情况确定护理目标，并将其划分为若干小目标，再逐步递进式实现各个目标，达到最终护理效果[5]。本研究将递进式护理应用于人工股骨头置换术后老年患者中，取得了较好的效果。现报道如下。
1.1 一般资料
选取2018年7月-2021年7月骨科收治的100例老年股骨颈骨折行人工股骨头置换术的患者为研究对象。纳入标准：(1)影像学检查后确诊股骨颈骨折；
(2)年龄60～80岁；
(3)初次行人工股骨头置换术；
(4)既往活动能力、下肢肌力正常；
(5)神志清楚；
(6)语言沟通、读写等能力均正常；
(7)知情同意，自愿参加本研究。排除标准：(1)凝血功能障碍；
(2)合并传染性疾病；
(3)合并重要器官严重疾病；
(4)精神障碍；
(5)合并恶性肿瘤；
(6)并发神经或脊髓损伤。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各50例。对照组，女性22例，男性28例；
年龄60～78岁，平均年龄(67.93±3.35)岁；
其中左侧股骨颈骨折29例，右侧股骨颈骨折21例；
Garden分型[6]Ⅲ型31例，Ⅳ型19例。观察组，女性21例，男性29例；
年龄60～79岁，平均年龄(67.99±3.42)岁；
其中左侧股骨颈骨折30例，右侧股骨颈骨折20例；
Garden分型Ⅲ型33例，Ⅳ型17例。2组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
对照组术后行人工股骨头置换术后常规护理，包括密切监测患者生命体征，加强饮食护理、用药护理及日常生活指导，同时老年患者注意预防压力性损伤，并根据患者耐受程度与机体状况进行康复训练指导。出院后，每个月随访或返院复诊1次，共随访3次。观察组术后采用递进式护理干预，具体如下。
1.2.1 整体评估
以《早期运动康复安全性评定表》[7]为依据，护理人员结合患者年龄、手术状况、康复情况等对其进行综合评估，总分100分，得分>70分者为康复安全性高，划分为A类，A类患者可早期开展康复训练；
得分41～70分者即康复安全性尚可，划分为B类，可在医护人员的协助下慎重开展康复运动训练；
得分<41分者即康复安全性差，划分为C类，暂不宜开展运动康复。
1.2.2 制定并落实递进式护理计划
以循序渐进为基本原则，活动范围与训练强度逐渐递增。(1)A类患者。术后第1天，指导患者在床上行踝关节的跖屈、背屈运动锻炼，20次/组，3组/d，加速下肢血液的回流，降低深静脉血栓形成的概率；
术后第2～3 天，协助患者进行股四头肌等长收缩练习，即尽力紧绷大腿的肌肉，坚持5 s后放松，5 s后再次紧绷，10次/组，3～5组/d，以维持肌肉的张力；
术后第4 天起，进行直腿抬高训练，锻炼时膝关节保持伸直位，整条腿呈一直线，脚尖略向前伸，然后先中立位抬高下肢20°，如此动作重复8～10次，然后大腿内收，再抬高8～10次，大腿外展位再抬高8～10次，如此作为1个循环，每天练习3～5个循环。之后按照患者耐受情况，直腿抬高的角度逐渐增大，按照每2天增加10°的幅度增加。该训练可增加静脉回流，防止股四头肌萎缩。术后第2周，患者进行髋膝关节的屈伸练习，髋关节活动起始范围为25°，膝关节活动起始为40°，逐步增加活动次数。由起初的被动、辅助练习至部分主动及完全主动过渡。术后3周以后，可行如下康复锻炼：增强股四头肌康复锻炼活动量，从卧位至依靠双手支撑坐起( 幅度<90°)；
臀部移动至健侧床边，健侧下肢先离床着地，由护士协助患侧下肢着地，之后双手拄拐杖后着地，下床后可持拐站立停5～10 min，待慢慢适应后于室内散步行走，活动量的增大需循序渐进，患肢不宜负重行走，先迈健肢，再迈患肢，护理人员及家属应注意保护，避免摔倒。术后4周，可开展日常生活功能康复训练，指导患者练习自主如厕、穿脱鞋袜等[8]。(2)B类患者。此类患者术后1周内以床上行踝关节的跖屈、背屈运动及股四头肌等长收缩练习为主。1周以后，患者可在护理人员的协助下进行直腿抬高训练，后续再参考A类患者展开训练(具体训练频次可在A类患者的基础上酌情减量)。(3)C类患者。此类患者术后1周内以卧床休养为主，暂不开展运动，但亦要预防压疮和坠积性肺炎等并发症，患者术后宜卧气垫床，每间隔约2 h协助其翻身1次；
同时指导患者练习深呼吸和咳嗽等。术后2周，可在护士协助下开展股四头肌等长练习，后续再参考B类患者展开训练(具体训练频次可在B类患者的基础上酌情减量)。康复训练初期，由护理人员协助患者进行功能锻炼，再根据患者情况逐渐过渡至独立展开训练，当患者取得一定成绩、 达到某个康复目标后，及时予以肯定、鼓励。出院后，每个月随访或返院复诊1次，共3次。
1.3 观察指标
分别于干预前(入院时)及干预后(出院时)，对2组以下指标进行评估。(1)康复自我效能。采用康复自我效能量表(self-efficacy rehabilitation outcome scale,SER)[9]进行评估，该量表包括应对自我效能感和训练自我效能感2个维度，共12个条目，各条目以0～10分计，总分120分，患者得分越高，其康复自我效能越好。该表Cronbach′s α系数为0.965。(2)髋关节功能。采用Harris髋关节功能评分量表[10]进行评估，该量表含4个维度：
疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)与活动度(5分)，总分100分，患者得分及其髋关节功能水平正相关，即得分越高髋关节功能越好[11]。(3)日常生活能力。通过日常生活能力表(activity of daily living scale，ADL)进行评估，该表含上下楼梯、吃饭、移动、洗澡、大小便、修饰及如厕等10个项目，总分100分，患者得分越高，其日常生活能力越好[12]。
1.4 统计学方法
2.1 2组康复自我效能比较
干预前，2组康复自我效能总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义；
干预后，观察组康复自我效能得分及各维度得分均高于对照组。见表1。
表1 2组康复自我效能比较分)
2.2 2组髋关节功能比较
干预前，2组髋关节功能评分比较，差异无统计学意义；
干预后，观察组髋关节功能评分高于对照组。见表2。
表2 2组髋关节功能比较分)
2.3 2组日常生活能力比较
干预前，2组ADL评分比较，差异无统计学意义；
干预后，观察组ADL评分高于对照组。见表3。
表3 2组日常生活能力比较分)
股骨颈骨折为临床十分常见的一种骨折类型，因老年人骨质流失情况严重，且自身身体功能急速下降，在外力撞击或跌倒等因素的影响下，老年群体很容易发生股骨颈骨折，且目前该病已成为影响老年人健康的主要病症之一[13]。老年股骨颈骨折患者若未予以及时治疗，易引起创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死等，因此需要及时进行手术治疗。人工股骨头置换术是现阶段临床治疗老年股骨颈骨折患者的有效方案，但术后康复期长，且多种因素均可对康复效果产生影响，因此应重视术后护理干预[14]。
递进式护理是在常规护理方案的基础上发展而来的新型干预措施，强调在护理工作中始终以患者作为中心，尊重其个体化特征，以循序渐进为原则对总护理目标进行划分，通过逐一实现多个小目标，达到最终护理目标，具有可行性强的特征[15]。本次将递进式护理应用于老年股骨颈骨折人工股骨头置换术后患者中，结果干预后观察组SER评分高于对照组，提示递进式护理可有效提升老年股骨颈骨折人工股骨头置换术后患者的康复自我效能。其原因是，将递进式护理应用于老年股骨颈骨折人工股骨头置换术后患者中，通过对其展开综合评估，了解患者运动康复的安全性情况， 再根据分类制定并开展个性化康复训练，确保护理方案满足不同类型患者的康复需求，实现从低强度、低难度的被动运动或辅助训练逐渐过渡至常规强度、常规难度的训练目标，同时护理人员在训练中适时予以鼓励及支持，增强患者的康复信心，促使其康复自我效能进一步提高。
本次研究中，干预后观察组的Harris评分高于对照组，提示递进式护理可促进老年股骨颈骨折人工股骨头置换术后患者髋关节功能的恢复。将递进式护理应用于老年股骨颈骨折人工股骨头置换术后患者中，通过综合评估患者的年龄结构、手术状况与骨折的愈合情况等，根据评估结果予以准确分类，再针对性展开规律训练，加强关节伸缩练习，可有效改善血液循环，促使炎性因子吸收，并且降低肌肉组织的僵硬程度；
再者加强踝关节、膝关节及髋关节等训练，可使关节组织的活动度增强，提升组织的顺应性，增强关节灵活性，同时防止肌肉萎缩，提高肌肉力量，从而有效改善患者术后关节功能。此外，干预后观察组ADL评分高于对照组，提示递进式护理能提高老年股骨颈骨折患者术后的日常生活能力。其原因是，通过递进式护理循序渐进的干预模式，提升了患者治疗依从性和康复自我效能，使其主动配合，积极坚持康复训练，促进髋关节功能与个体功能独立性恢复，有助于改善患者术后的日常生活能力，使患者及时顺利恢复至正常生活状态。
综上所述，老年股骨颈骨折人工股骨头置换术后患者行递进式护理的干预效果显著，可有效提升患者的康复自我效能，促进关节功能恢复，提高患者术后的日常生活能力。本研究的局限性在于样本量较少、观察时间短，后期将进一步开展多中心研究，以实现对老年股骨颈骨折人工股骨头置换术后患者行递进式护理的干预价值作客观评估。
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