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巩应霞 贾鸿安 许瑞 王渭昭 吴慧娟 王慧娟 苗俊芳
Lethem等首次提出了恐惧~回避模型（fearavoidance model），恐惧-回避模型是解释心理和认知对肌肉骨骼疾病疼痛和残疾影响的理论模型[1-2]。该模型建立了两种应对方法，主要取决于患者对疼痛刺激应对。1990年Kori等[3]将“恐惧-回避”行为命名为恐动症 （kinesiophobia），也被称为运动恐惧症，即对身体运动和活动产生过度的、非理性的、使人衰弱的恐惧，这种恐惧是由于对疼痛刺激或再次损伤的脆弱感造成的。通常采用Tampa量表对恐动症进行评估，多位学者对不同病种间恐动症的发生率进行了相关研究[4-6]，结果表明，在不同的病种恐动症的发生存在差异，慢性肌肉骨骼疼痛患者恐动症的发生率可高达 56%，而持续性疼痛患者恐动症发生率50%~70%[7-8]。恐动症是慢性疼痛患者以及外科手术后十分常见的一种并发症[9]。既往研究显示，恐动症对患者的躯体功能和精神状况会产生直接影响，导致患者不愿进行早期功能锻炼，影响康复进程[10-11]。目前国内对于恐动症研究的文献特点、研究方向、研究热点和趋势缺乏总结和评价，同时由于恐动症的高发病率和护理科研需求的增加，掌握护理领域恐动症的研究热点，对于今后恐动症的护理研究具有重要意义。本研究应用CiteSpace可视化分析软件对国外2011年1月—2021年12月发表的关于恐动症相关文献的发文量、国家、机构、引用文献、关键词进行可视化分析并总结，探讨该领域研究的热点和前沿，为国内学者对恐动症的研究提供参考。
1.1 文献来源
本研究采用文献计量学方法，以文献数据库为基础进行分析。数据库选取Web of science核心合集，以“fear avoidance”or“ kinesiophobia”or“ fear of movement”为主题检索词，文献类型限定为“Article”和“Review”。检索2011年1月—2021年12月发表的英文文献，检索时间为2022年1月15日，通过筛选所有标题、摘要及关键词，剔除与主题不相干文献，排除重复文献，最终检索到1077篇题录作为分析对象。将1077篇检索数据的全记录与引用的参考文献以纯文本形式导出。在将数据导入CiteSpace之前，需创建一个新文件夹，并创建四个子文件夹分别命名为input、output、data和project。将导出的文件命名为“download _**.txt”格式，该格式由CiteSpace识别。**代表的是数字。打开CiteSpace可以进行数据格式转换、去重、可视化等操作。在CiteSpace软件中进行数据去重复后，结果保持不变。
1.2 研究工具
CiteSpace是由Chen[12]开发的一款使用Java语言的文献计量分析可视化软件,此软件版本一直在更新，本研究中使用的版本是5.8. R3（64-bit）。此软件可生成可视化知识图谱，了解某科学领域的研究现状、研究热点、研究前沿和演变过程，推测该领域的发展趋势[13]。CiteSpace的参数设置如下：时间跨度2011年1月—2021年12月，时间切片为每1年，选择Author、Institution、Country、Reference、Keywords为节点类型，参数阈值topN为50，Pruning选项选取Pathfinder、Pruning sliced networks，其余参数为默认值。节点和连线用于生成可视化的知识图谱。图中的每个节点表示一个元素，如被引用的期刊、国家或作者。节点的大小代表被引频次，不同颜色的节点代表不同的年份。节点之间的连线被视为共现或共引关系；
线条的粗细表示关系的强度，颜色从冷色到暖色代表早期到近期，中心性又称为中间中心性。当CiteSpace默认网络节点数大于350时，将关闭中心性计算功能。需要手动点击节点中的“节点中心性计算”功能。
2.1 文献概况分析
2011—2021年恐动症研究年发文量见图1。从图中看出该领域发文量整体呈现上升趋势，发文量从2011年的42篇增加到2021年的219篇。发文量增长趋势可以分为三期：初始期（2012—2014年），发表速度较慢；
平稳增长期（2015—2018年），略有持续上升趋势；
快速增长期（2019—2021年），发文量迅速增长，并在2020年达到最高。
图1 恐动症研究发文量分布图(2011—2021年)
2.2 发文国家与研究机构分析
将数据导入CiteSpace中，设置节点类型选择为Country，通过运行计算生成节点N=59,连线L=55的知识图谱（图2），节点和连线分别表示国家之间的合作关系，节点越大，发文量越多。共有59个国家发表了1077篇文献；
发文量前十的国家见图3，其中排名前5位的国家分别是美国、西班牙、澳大利亚、土耳其、巴西。其中美国发表了231篇，在恐动症研究方面排名第一。美国、西班牙是北美和欧洲发文量最高的国家，巴西是南美洲发文量最多的国家，而澳大利亚是大洋洲发文量最多的国家。中心性排名前5位的国家依次是比利时（1.03）、苏格兰（0.97）、瑞典（0.52）、威尔士（0.49）、爱尔兰（0.45）。这五个国家的中心性大于0.1，说明这5个国家在恐动症的研究领域影响力较大。设置节点类型选择为Institution，运行得到机构知识图谱（图4），由324个节点和334条连线组成。1077篇文献发表在324家机构;排名前5的机构分别是马德里自治大学、佛罗里达大学、哥德堡大学、昆士兰大学、根特大学。昆士兰大学（0.28）和马斯特里赫特大学（0.27）。其机构主要集中在高校。
图2 恐动症研究国家知识图谱
图3 恐动症研究发文量排名前十的国家(2011—2021年)
图4 恐动症研究机构知识图谱
2.3 文献共被引分析
将数据导入CiteSpace中，设置节点类型Reference,通过运行计算生成节点N=504,连线L=1040的知识图谱，被引文献频次和中心性排名前5位的被引文献见表1、表2。
表1 恐动症研究领域前5位高被引文献
表2 恐动症研究领域中心性前5位被引文献
2.4 关键词分析
将数据导入CiteSpace中，设置节点类型为Keyword,通过运行计算生成节点N=414,连线L=1838的共现网络，聚类调整后生成英文关键词网络知识图谱（图5），其中有 414个节点，722条连线，网络密度为0.0084，Q值为0.7127（>0.3），S值为0.8685（>0.4），说明该图谱的结构显著性和可信度较高。通过分析高频关键词出现的频次和中心性，可呈现某个研究领域的热点，频次越高，说明热度越高。突现词（burst terms）是在一段时间内使用次数较多的关键词，突现关键词的分布可预测恐动症研究领域的研究前沿和趋势。突现词分为突变强度和持续时间2方面，前者是可说明关键词的突现强度，后者可说明突现词开始和结束的时间。图6显示了2011—2021年的 25个突现关键词。红色条表示该关键词出现次数较多，绿色条表示该关键词出现次数较低。频次＞100的高频关键词，见表3。
表3 恐动症研究领域频次>100的高频关键词
图5 关键词知识图谱
图6 恐动症研究的突现关键词分布
3.1 恐动症研究力量分析
在恐动症研究的文献计量学分析中，该研究领域总体发文量增加，说明恐动症研究受到了学者们的高度重视。该领域仍有未解决和更需深入探索的问题，因此预测发文量在未来可能会持续增加。美国、澳大利亚和西班牙是该领域的主要研究力量，其发文量和中心性较高。在这其中都未见中国，希望中国学者够积极关注国际研究热点，研发相关热点领域的课题，增强国际影响力。美国是恐动症研究的主要国家，但国家间缺乏合作交流且绝大多数机构主要集中在高校。这可能与恐动症的发生在各个国家和地区之间存在差异有关。因此，应加强不同地区、不同学科、国家、机构间的交流与合作，共享恐动症的研究成果，推动该领域的不断进步。
3.2 恐动症被引文献分析
共被引文献一定程度上代表了该领域的研究基础和知识结构[14]。根据所引用的文献，主要是对恐动症研究的综述以及相关评价工具的讨论。根据被引文献的频次和中心性排序，以综述性论文居多，研究型论文较少。频次排名第一的是发表在《英国运动医学》上的文章，题为“恐动症对慢性肌肉骨骼疼痛患者的疼痛、残疾和生活质量的影响:一项系统综述”。在这篇综述中[15]，Luque-Suarez等主要探索慢性肌肉骨骼痛（CMP）患者运动恐惧与疼痛、残疾和生活质量的关系水平，进而分析恐动症对疼痛、残疾和生活质量的预后,在对恐动症预后分析表明，当恐动症基线程度较高时，即可预测随访6个月的残疾程度、疼痛严重程度和生活质量。引用文献的中心性排名第一的是Ardern等[16]描述了关于前交叉韧带重建手术后恢复运动研究，并指出心理因素对前韧带交叉术后重建恢复运动的结局有一定的影响。恐动症的存在会影响患者运动康复治疗的依从性，因而需临床医生早期识别不利于患者预后的因素，根据结果制定特定的管理策略，如功能性目标的选择、教育管理安全行为和分级暴露等以促进康复。
3.3 恐动症研究热点分析
在高频关键词中,“腰痛”的词频最高，据估计腰痛在全球患病率为40%~85%，是导致残疾和功能减退的主要原因[17]。Coyne等[18]的调查表明，腰痛是最常见的疼痛且发生率为76.6%。在慢性腰痛患者（CLBP）生活质量决定因素的一项系统的回顾表明[19]，个体的心理状态是影响CLBP患者生活质量的重要因素，此研究认为影响CLBP患者生活质量的各种心理因素，包括运动恐惧症、疼痛信念和恐惧回避信念、自我效能感、焦虑、应对方式、睡眠质量、心理控制点和疼痛灾难化。社会因素包括职业和人口特征也是影响生活质量的关键因素。刘菲等[20]表明，完善社会支持系统，加大支持力度能够使患者克服恐动症的不良影响，积极接受治疗，促进疾病康复。通过分析关键词频次和中心性，研究热点可归纳如下:①恐动症研究以腰痛和慢性疼痛患者为主。此外，还涉及肌肉骨骼疼痛患者和术后患者。研究范围逐渐多样化。②坦帕量表的信度和效度测试以及心理学特性的研究，主要针对不同人群和文化背景下的跨文化适应性。这与研究前沿的“general population”一词相对应。③恐动症与健康相关指标的关系研究，包括疼痛、生活质量、残疾的关系。④恐动症干预措施的研究。随机对照试验是评估干预有效性的金标准。有研究证实认知行为干预疗法[21]、多学科协作下的认知干预等[22]是降低恐动症的有效方法，但大多数研究将恐动症作为次要预后指标[23]。因此，未来的研究应侧重于将干预措施与恐动症相匹配，以促进康复效果。
3.4 恐动症研究趋势分析
突现关键词可以反映该领域的研究前沿和趋势。结合时间发展顺序，总结恐动症发展趋势如下：
（1）2011—2014年:“movement（re）injury” “invariant 2 factor model”“fibromyalgia”“（re）injury”突现强度较高，说明这段时间内主要是以肌肉骨骼疼痛患者为研究对象，TSK量表对运动 （再）损伤的信度、效度检验以及TSK-11和TSK-17双因素模型的探讨。由于生病、缺勤和保健费用而需要耗费大量经济成本，肌肉骨骼疾病被认为是重要的公共卫生问题，个人心理社会因素[24]在慢性肌肉骨骼疾病运动（再受伤）的发展、维持和恶化中起着重要作用。故此阶段学者们注重对TSK量表双因素模型的检验以更有效的测量患者对运动/（再）受伤的恐惧程度。
（2）2015—2017年,“follow up”“meta analysis”“psychometric propetry”“performance” “general population”“older adult”提示该时间段主要是人口学特征研究和心理学特性的研究，且该时间段关于meta分析的文献较多。可能与 “生物-心理-社会”医学模式和整体护理理念的发展，对患者心理社会因素的研究受到越来越多的重视有关。
（3）2018—2021年：“recovery”“replacement” “adult”说明此阶段内康复、关节置换、成年人等关键词是研究重点。
从2018年起，研究主要集中在关节置换、成年人、康复等方面，究其原因可能与“全髋关节置换术”[25]和“全膝关节置换术”[26]作为髋关节终末期病变和膝关节骨关节炎的主要治疗方法，虽已逐渐发展成熟，但手术复杂、创伤大，昂贵的费用，给患者带来了极大压力，这都不利于关节功能康复[27-28]。随着快速康复理念[29]以及对康复行业的重视，学者更加注重对患者康复的研究。有研究表明[30]，心理因素在持续性肌肉骨骼疼痛中发挥着重要作用，被认为是阻碍康复的关键因素[31]，是限制康复改善潜力的因素[32]。膝关节疼痛是肌肉骨骼疼痛的第二常见形式，髌骨股骨痛（PFP）是膝关节疼痛最常见的形式之一，患病率为15%~45%[33]，发病活跃主要人群是成年人[34]。因此在未来的几年里，成年人、关节置换、康复等关键词可能会频繁出现，在恐动症研究领域将是一个持续的主流趋势。
综上所述，国外恐动症研究主要集中在欧美发达国家，国内学者应积极关注国际研究热点，为国内开展相关研究奠定基础。本研究通过分析讨论领域发文量变化、发文国家与研究机构之间的分布与合作、文献引用情况，借助高频关键词和突现关键词分析研究热点和研究趋势。为国内学者进一步对恐动症研究提供方向。本研究数据来源仅限于近十年Web of science核心合集且仅限于英语，未能全面介绍该领域的研究情况，结果有一定的局限性。
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