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刘录 陈光利 梁熙虹 张靖 王征宇 李海波
巨大的头颈部肿瘤可能会在切除术中威胁颈内动脉的安全，产生脑缺血的症状，因此需要精确的术前评估。颈内动脉球囊闭塞试验（balloon occlusion test，BOT）是通过血管介入的方式将一枚不可脱双腔球囊送入一侧颈内动脉内，充盈球囊闭塞同侧颈内动脉，观察患者有无神经功能的变化。因为其操作简便，评估相对可靠，并可在患者清醒状态下进行神经功能评估，在临床上被广泛采用。但如何进一步提升闭塞试验准确率一直是个问题，许多辅助技术都可以用来提高闭塞试验的准确性，如控制性降压、单光子发射断层扫描、经颅多普勒超声检查、疝气CT、脑血流监测、灌注成像、脑电图（electroencephalogram，EEG）和体感诱发电位等。虽然有些技术能够更加精确地显示脑细胞血供情况，但由于设备昂贵、操作复杂，难以在临床工作中开展。此前有不少学者报道称反流压高于50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）作为一个可靠的安全指标，但是存在一定的误差。本研究总结了73例头颈部肿瘤行闭塞试验患者的临床资料，对反流压的高低及相关因素进行了分析，并将反流压比率作为参考因素，探讨其与闭塞试验结果的相关性，希望能够提高耳鼻喉头颈外科完全切除头颈肿瘤的比率及手术安全性。
一、研究对象
本研究回顾性分析了北京同仁医院耳鼻喉头颈外科在2015年5月至2018年3月期间收治的73例头颈部肿瘤患者资料。纳入标准：（1）因头颈部肿瘤入院，经MRI或CT证实瘤体累及颈内动脉；
（2）术前行完整神经系统功能查体无异常者。排除标准：（1）出凝血功能障碍、肾功能不全等不能行脑血管造影检查者；
（2）心功能不全及严重心律失常；
（3）有肾动脉狭窄、肾上腺瘤等引起血压不稳因素；
（4）脑血管动脉环（Willis环）正常变异的患者。
二、术前准备
（一）相关检查
完善患者的血常规、出凝血时间、生化、心电图、视力、听力、肌力、定向力等各项检查；
嘱患者进行睁眼闭眼、并作定向伸屈肢体动作；
患者禁食水12 h，双侧会阴区备皮，建立静脉通路。
（二）设备及器材
血管造影机（SIEMENS Artis zee floor，德国）；
5 F球囊导管（Cordis POWERFLEX PRO，美国）；
320 mgI/mL碘佛醇（恒瑞制药，中国）。
三、手术过程
（一）脑血管造影
常规下腹及双侧腹股沟区消毒、铺巾，穿刺右股动脉成功后，经血管鞘推注肝素75 U/kg。对患侧颈总动脉（common carotid artery，CCA）行正侧位造影，观察血管是否通畅、有无肿瘤染色及颈内动脉（internal carotid artery，ICA）是否侵及。将导管送入颈外动脉（external carotid artery，ECA）造影，如发现肿瘤供血动脉，则超选至滋养动脉内进行造影；
再将导管置入ICA行正侧斜位造影；
之后将导管分别选择性插管至健侧ICA及双侧椎动脉（vertebral artery，VA）进行造影，见图1。
图1 患者，女，26岁，咽旁间隙副神经节瘤
（二）球囊闭塞试验
左侧股动脉穿刺成功后置入6 F动脉鞘管，将造影导管（VER导管）置于患侧CCA中，侧位像做路径图，显示CCA及ICA、ECA分叉结构。在路径图引导下以260 mm加硬泥鳅导丝交换将直径6 × 20 mm 5 F球囊导管送入ICA C1、C2段。测量导管内收缩压（systolic pressure，SP）及舒张压（diastolic pressure，DP）数值。透视下缓慢充盈球囊，直至球囊完全充盈且在血管内停止搏动，同时将VER导管经右侧股动脉血管鞘选入健侧ICA行正位造影，观察前交通动脉开放情况；
选入患侧椎动脉行侧位造影观察后交通动脉情况。严密观测患者神经状况，出现任何症状则立即回抽球囊和撤出球囊导管；
如未出现症状，则闭塞维持15 min，分别在5、10、15 min时测量收缩期反流压（systolic regurgitant pressure，SRP）及舒张期反流压（diastolic regurgitant pressure，DRP），测量完成后撤出球囊。见图2。
图2 患者，男，43岁，颈部副神经节瘤，充盈球囊闭塞左侧ICA
四、术中评估及数据记录
（一）术中评估
当闭塞球囊充盈至ICA搏动消失，且对比剂滞留时，患者可伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。对于神经功能缺损的评估，本次研究判别标准采用的是美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[1-2]。阴性：未出现缺血性症状，所有评分项均为0分；
阳性：任何一项出现症状，总分为1分及以上。
（二）数据记录
术前计算体重指数（body mass index，BMI）=体重（kg）/身高（m）2；
按照球囊闭塞试验中所示各时间点记录以下数据：平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）=（收缩压－舒张压）/3 +舒张压（mmHg）；
平均反流压（mean regurgitant pressure，MRP）=（反流收缩压－反流舒张压）/3 +反流舒张压；
收缩期反流压比率（systolic regurgitant pressure Ratio，SRPR）=收缩期反流压/收缩压；
舒张期反流压比率（diastolic regurgitant pressure ratio，DRPR）=舒张期反流压/舒张压；
平均反流压比率（mean regurgitant pressure ratio，MRPR）=平均反流压/平均动脉压。
五、统计学分析
采用SPSS 22.0 和MedCalc统计软件进行数据处理。模型构建：（1）以SRP、MRP为因变量，以身高、BMI、年龄、SP、MRP为自变量，对SRP、MRP进行Logistic多因素回归分析；
（2）以闭塞试验是否阳性为分组变量，以SP、MAP、MRPR、SRPR、BMI、侧别、年龄为检验变量，做多样本t检验；
（3）以术中是否产生症状为金标准，绘制MRP、MRPR、SRP、SRPR、DRP、DRPR的ROC曲线，观察阈值及诊断价值。
一、 SRP、MRP的影响因素
SRP与SP、MAP呈正相关性，与BMI呈负相关性；
MRP与MAP、SP呈正相关性，与BMI呈负相关，与身高呈正相关。见表1。
表1 SRP、MRP的影响因素
二、阳性组及阴性组间差异
73例患者中，阳性组共14例，阴性组59例。两组患者的性别、年龄、身高、BMI差别均无明显统计学差异（P＞ 0.05），两组间 SRP、DRP、MRP、SRPR、DRPR、MRPR的差异具有统计学意义，P＜0.05，见表 2。
表2 阳性组、阴性组间差异
三、以各项反流压指标为诊断标准，判断阈值及诊断效能
经分析，SRP的诊断灵敏度为92%、特异性为78%，ROC曲线下面积为0.897；
SRPR的诊断灵敏度为100%、特异性为83%，ROC曲线下面积为0.965；
DRP的诊断灵敏度为85%、特异性为78%，ROC曲线下面积为0.823；
DRPR的诊断灵敏度为78%、特异性为95%，ROC曲线下面积为0.913；
MRP的诊断灵敏度为93%、特异性为80%，ROC曲线下面积为0.909；
MRPR的诊断灵敏度为79%、特异性为98%，ROC曲线下面积为0.946，见表3。
表3 诊断效能评价
近年来，Jacob等[4]通过1 135例患者研究发现反流压大于45 mmHg是可靠的，患者手术后脑卒中的风险明显降低；
Heys等[5]发现颈内动脉反流压大于50 mmHg的患者均能耐受颈动脉阻断试验30 min以上，提示患者可以耐受颈动脉结扎，而不产生严重的神经并发症。该评价标准受到专业内一致认可，反流压可通过多种侧支循环建立起动脉血压，还可模拟一侧ICA动脉压下降产生缺血症状。但这也不是一种完全可靠的预测方法：Kelly等[6]报道的病例中，虽然颈动脉反流压50 mmHg，但仍有6%的患者出现脑缺血症状；
Levitt等[7]认为经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）测定一侧大脑中动脉血流速度下降40%即正常人耐受阈值；
Eckert等[8]证实在TCD监视下球囊闭塞后平均动脉血流速度下降，当下降小于30%时临床患者多能忍受，然而下降超过50%时则会出现相应的临床症状。Tansavatdi等[9]认为在单光子发射计算机体层摄影（single photon emission computed tomography，SPECT）评价 BOT时，可以采用摄取下降百分比为评价指标。因此本研究采用了反流压比率拟建立压力降低的百分比的评价标准。
在既往的研究中，许多文献探讨了辅助BOT监测技术，133Xe增强计算机断层扫描、正电子发射断层扫描[10]、单光子发射计算机断层扫描、局部脑氧饱和度监测[11]及经颅多普勒超声等，但由于其价格昂贵，操作复杂，并且会额外造成并发症的可能，难以在临床中心开展。Morishima等[12]首先提出了反流压比率这一概念，但由于其病例数较少，未做阈值及敏感性、特异性分析，仅仅将10%反流压比率作为标准分组，进行了组间差异性研究，只得到了发生神经症状的临界值大约在60%左右的结论。
本研究创新之处在于既往的研究仅将反流压低于50 mmHg作为判别标准，没有考虑个体血压不同导致缺血程度的差异；
而我们通过闭塞前后的压力测定，不仅反应了闭塞后血液灌注压占基础值的百分比，还反应了降低的百分比，从而减少了个体基础血压不同而导致缺血程度的差异。
综上所述，闭塞试验症状阳性组与阴性组间不仅反流压存在差异，各项反流压比率也存在差异，各项诊断标准中SRPR≤44.6%时敏感性最高，MRPR≤42.1%时特异性最高，综合两项数据可以获得更准确的判断。但因我们的研究为回顾性研究、且样本量偏小，有待大规模的研究进行验证。
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