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王 畅 指 导 杨 进
南京中医药大学(南京，210023)
口腔黏膜是口腔内的湿润衬里，主要发挥保护和感觉的功能。口腔黏膜病指的是累及口腔黏膜组织、种类众多的一类疾病的总称[1]。临床常见的口腔黏膜病有复发性口腔溃疡、白塞氏病、口腔扁平苔藓等。现代医学认为，此类疾病大多病因不明，亦可理解成并非单一因素导致的疾病，而是多种因素共同作用的结果。其病因主要包括免疫因素、遗传因素、感染因素等。其中免疫因素对口腔黏膜病的发病起了重要作用。中医药对此类疾病的辨治具有一定优势，能够发挥积极作用。
杨进，教授、博士生导师，江苏省名中医，国家级教学名师，第六批全国老中医药专家学术经验指导老师。杨师从事临床工作50年，中医理论功底与临床经验俱丰。笔者在跟诊学习的过程中，发现杨师擅长运用中医理论辨治口腔黏膜病。现将其辨治口腔黏膜病的经验介绍如下。
在长期的临床实践中，中医学构建起了一套以五脏为中心，通过经络系统将六腑、官窍、四肢百骸紧密联系起来的理论体系，用以解释人体的生命活动，此乃中医理论的一大特色。脏腑经络理论认为，人体是一个复杂的有机整体，各组成部分之间在生理功能上相互协调，在病理变化上相互影响。
杨师认为，口腔黏膜病的辨治当根据脏腑经络的走行及其络属分而治之。根据五行理论，脾开窍于口，口唇为脾之官，心开窍于舌，舌为心之苗。在经络的联系与络属方面，《灵枢·经脉》指出：“脾足太阴之脉……挟咽，连舌本，散舌下……肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本……肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……是主肾所生病者，口热，舌干，咽肿。”人体是一个有机整体，诸脏腑各司其职，密切配合。气血能够上荣于口，则见黏膜光滑而润泽；
反之，脏腑功能失调，经络气血不循常道，口腔黏膜即会溃破。由此说明，口、唇、舌、咽的疾病与心、脾胃、肝肾等脏腑密切相关。脏腑经络的络属，为口腔黏膜病的中医证治提供了理论依据。
在病理因素方面，口腔黏膜病多由火热之邪作祟。火热为阳邪，有炎上之性，易于侵袭人体上部，故口舌首当其冲。火热之邪往往由于脏腑气血阴阳失调所致，且亦有虚实之分。若人体阳气亢盛，外感六淫病邪或五志过极，皆可郁滞，从阳化火，此为实火；
若素体阴液亏虚，阴不制阳，阳则相对亢盛，此为虚火。实火者，致病迅速且病情急重；
虚火者，起病缓慢，症状较轻，但缠绵难愈。故杨师在口腔黏膜病的诊治过程中，首先强调辨清虚实，虚则补之，实则泻之。正如《外科正宗》所言：“口破者，有虚火、实火之分，色淡、色红之别。”
杨师临证根据脏腑经络辨证理论，结合局部黏膜创面破溃的形态以及其他临床表现，进行综合辨治。承前所述，口腔黏膜病与心、脾胃、肝肾等脏腑密切相关。故可根据病位分为心、脾胃、肝肾三大类，如此分类，使整体辨证和局部辨证相结合，简洁明了，授人以规矩。
若溃破的黏膜表面红、肿、热、痛明显，附有黄白分泌物，且兼见心烦、小便短赤或有灼热感，舌尖红赤，苔黄，脉数等症，可辨为心火上炎之证。心火循经上炎于口舌，黏膜溃破明显，故当治以清心泻火、消肿止痛之法，代表方为导赤散加减。
若起病较急，口腔黏膜溃破较多，表面多附有黄白分泌物，兼见牙龈肿痛、口臭、口渴喜饮等症，舌红苔黄，脉滑数，此为脾胃湿热之证。湿热内熏，上蒸口腔，湿热秽浊之邪蓄积于局部，侵蚀黏膜，故当治以清热燥湿、解毒散结，代表方为甘草泻心汤加减。
若溃破表面色鲜红，疼痛昼轻夜重，伴咽干口燥、手足心热、腰膝酸软，舌红苔少，脉细数，此为肝肾不足，阴虚火旺之象。肝肾之阴液不足，燥邪内生，黏膜失于濡养，故当治以滋补肝肾、降火敛疮，代表方为知柏地黄汤加减。
若口舌生疮，疮面色淡，周围不红，久治不愈，伴下肢不温，且上半身怕热，腰膝酸软，畏寒怕冷，尿频清长，舌淡，脉沉细。此属肾阳虚衰于下，虚火浮于上，肾阳虚衰不能制约上浮之虚火，故当以温补阳气、引火归原法治之，代表方为肾气丸加减。
口腔黏膜病以火热之邪为主，火热之邪壅聚于局部，日久容易酿生毒邪。热毒合而为患，易致疮痈，故此类疾病多见局部黏膜溃破，红、肿、热、痛。针对本病容易酿毒成脓的特征，杨师指出，清热解毒药物的使用应该贯穿本病治疗的始终，如此才能有效起到未病先防、既病防变的效果。
杨师多年以来勤于临证，善于思考与总结，在长期的临床实践中，总结归纳出一系列具有口腔黏膜修复作用的药物，如蜂房、蜈蚣、白残花、人中白、生甘草等。此类药物具有清热解毒、收湿敛疮的效用，可作为治疗口腔黏膜病的专病专药，临床配伍用之，大多可取得较好的疗效。
蜂房，为胡蜂科昆虫果马蜂、日本长脚胡蜂或异腹胡蜂的巢。本品性善走窜，有攻毒杀虫、祛风止痛之功效，能够搜剔毒邪。《本草纲目》认为：“露蜂房，阴阳药也。外科、齿科及其他病用之者，亦皆取其以毒攻毒，兼杀虫之功耳。”体外抗病毒实验证明，蜂房的主要成分蜂胶对单纯性疱疹病毒和疱疹性口腔炎病毒的外壳有杀灭作用，对溃疡也有一定的修复作用[2]。
蜈蚣，归肝肾经，息风镇痉、攻毒散结、通络止痛。现代药理研究证实，其具有明显的镇痛和抗炎作用[3]。
白残花，又名蔷薇花，是蔷薇科蔷薇属植物粉团蔷薇的干燥花或根，味苦、涩，性寒。杨师认为其具有清热解毒及促进黏膜修复的作用。
人中白，为人科健康人尿自然沉结的固体物。具有清热降火、止血化瘀的功效，主治吐血、衄血、喉痹、牙疳、口舌生疮、诸湿溃烂等病症。
此外，针对部分病情较为严重的患者，杨师在内服汤药的同时配合外用药的使用，外用药物作用在溃破的创面局部，使用简单，疗效确切，患者易于接受。外用药物包括西瓜霜、锡类散和云南白药等。
李某，男，61岁。初诊日期：2018年9月18日。口腔扁平苔藓10年余。口腔黏膜溃破久不收口，病情缠绵，经久不愈，现右侧颊部溃破明显，表面多附有黄白分泌物，进食时疼痛明显，且有灼热感，口干，伴腰膝酸软，入睡困难。舌质红，苔黄腻，脉细濡。证属肝肾不足、湿热内蕴。治以补益肝肾、清热化湿。处方：知母10 g，炒黄柏8 g，生地黄18 g，丹皮6 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，蜂房15 g，炒白芍25 g，地骨皮8 g，生黄芪20 g，人中白6 g，生甘草6 g。14剂。
二诊：2018年10月16日。药后病灶未有明显变化，口唇仍干，入睡较难。舌脉如前，前法继进。处方：知母10 g，炒黄柏8 g，石斛18 g，天冬10 g，麦冬10 g，生黄芪18 g，炒苍术10 g，炒白术10 g，木香6 g，蜂房12 g，炒白芍15 g，炒枣仁18 g(打碎)，炙远志8 g，珍珠母40 g(先煎)，合欢花10 g，玫瑰花5 g(后下)，炙甘草3 g。14剂。
三诊：2018年10月30日。大便尚可，夜难入睡，口唇已适。舌脉如前，前法继进。上方去石斛，加合欢皮20 g、川黄连8 g、肉桂2 g。14剂。
四诊：2018年11月13日。药后夜眠已改善，大便成形，苔藓减轻，舌脉如前，前法继进，以求巩固。上方加天花粉10 g。14剂。
五诊：2018年11月27日。药后症情已减轻，苔藓缩小剩一点，倦怠已减，纳谷正常。前法继进。处方：炒知母10 g，炒黄柏8 g，生黄芪18 g，生薏苡仁18 g，炒苍术9 g，炒白术9 g，木香6 g，法半夏 9 g，茯苓12 g，蜂房15 g，蜈蚣2条，炒枣仁18 g(打碎)，合欢花10 g，石斛18 g，生甘草3 g。14剂。
按：口腔扁平苔藓是一种病因不明的非感染性慢性黏膜炎症，可发生于口腔黏膜，以颊黏膜最常见。损害区特点为白色扁平而有光泽的多角形斑纹，甚或伴有糜烂、充血。中医称之为“口藓”。本案中患者病情虚实夹杂，既有溃破处附有黄白色分泌物、舌质红、苔黄腻等脾胃湿热的表现，又有口干、眠差、腰膝酸软等阴虚症状。故在治疗过程中应分清虚实。风热湿毒侵袭，脾失健运，湿热熏蒸，上扰于口腔，加之病人年届六旬，素体阴液不足，肝肾失养，故在其身上有阴虚和湿热兼见的表现。初诊用知柏地黄汤加减，但因患者病程较长，未见明显效果，故二诊时加大了养阴与化湿药物的力度，还配伍安神药，帮助颊黏膜的修复。后随症加减，到五诊时，疮面明显缩小，仍以前法治之，以巩固疗效。
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