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梁会珠 马玉良 李琪 王伟民 曹成富
冠状动脉钙化会显著增加经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的难度，增加术中并发症风险，导致支架膨胀不全等，影响患者远期预后。一项包括6 855例急性冠状动脉综合征患者的研究显示，冠状动脉造影提示的中重度钙化病变的发生率为32%，其中有5.9%的患者为重度钙化病变［1］。目前治疗冠状动脉钙化的方法包括冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉轨道旋切术、准分子激光以及冠状动脉血管内碎石术等，其中冠状动脉斑块旋磨术是目前最有效和最常用的方法［2］。《冠状动脉内旋磨术中国专家共识》［3］指出，冠状动脉斑块旋磨术的标签内适应证包括血管内膜严重钙化病变及球囊无法通过或无法充分扩张病变。除上述标签内适应证外，冠状动脉斑块旋磨术还包括开口病变、弥漫病变、慢性完全闭塞病变、无保护左主干病变、成角病变等特定适应证［4-5］，其中弥漫病变是最常见的一种特定适应证。冠状动脉斑块旋磨术治疗弥漫病变容易增加术中无复流等并发症风险［6］，但其远期预后尚未明确。因此，本研究旨在探讨冠状动脉斑块旋磨术治疗弥漫病变的长期安全性及有效性。
1. 1 研究对象
本研究为单中心、回顾性研究，连续性纳入2015年1月至2020年12月于北京大学人民医院因重度钙化病变行冠状动脉斑块旋磨术的301例患者。重度钙化病变的定义为满足下列三项标准中的一项或以上：（1）冠状动脉造影提示在心脏搏动和不搏动时均可见清晰的沿血管走行的钙化阴影；
（2）血管内超声检查提示钙化角度≥270°；
（3）光学相干断层成像检查提示钙化积分为4分。排除标准为因下列其他特定适应证行冠状动脉斑块旋磨术的患者：（1）开口病变；
（2）慢性完全闭塞病变；
（3）无保护左主干病变；
（4）成角病变（＞45°）；
（5）严重夹层病变；
（6）合并严重心功能不全患者。具体入选流程见图1。
图1 患者入选流程
1. 2 研究方法
根据患者旋磨靶病变长度是否超过25 mm［3］，将入选患者分别纳入弥漫病变旋磨组（病变长度≥25 mm）和标签内旋磨组。所有患者至少于PCI术前5 d开始使用阿司匹林（100 mg、每日1次）及氯吡格雷（75 mg、每日1次）；
若距离手术不足5 d，则给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg负荷剂量。PCI可选取经桡动脉或股动脉路径，手术开始前，给予普通肝素70～100 U/kg，或持续静脉泵入比伐芦定［0.75 mg/kg静脉推注，再以1.75 mg/（kg . h）维持至术后4 h］，维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）＞300 s，按标准Judkins法完成冠状动脉造影检查。
冠状动脉斑块旋磨术采用美国波士顿科学公司RotablatorTM旋磨介入治疗仪（型号H802220200381）进行，旋磨头采用Rota LinkTM（直径分别为1.25 mm、1.50 mm、1.75 mm和2.0 mm）。旋磨具体操作要点包括：（1）旋磨头选择旋磨头直径/血管直径为0.5～0.6；
（2）旋磨头转速为135 000～180 000 r/min；
（3）每次旋磨时间为15～20 s，间隔时间为30 s～2 min；
（4）对于弥漫病变患者，采取起始小旋磨头、分段旋磨的策略；
（5）旋磨头通过病变后，再次于病变局部打磨3～4次；
（6）术中经旋磨系统常规冠状动脉内加压持续滴注含肝素、硝酸甘油的生理盐水；
（7）旋磨终点为球囊可对靶病变进行充分扩张。
1. 3 研究终点
冠状动脉斑块旋磨术中并发症定义为C型以上冠状动脉夹层、慢血流/无复流、冠状动脉破裂、旋磨导丝断裂、旋磨头嵌顿。所有入选患者每半年进行1次电话或门诊随访。住院期间主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event， MACE）定义为全因死亡、PCI相关心肌梗死（根据第四次全球心肌梗死统一定义［7］）、靶血管再次血运重建、急性/亚急性支架内血栓形成的复合终点。随访期间MACE定义为全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建和支架内血栓形成的复合终点。
1. 4 统计学分析
所有数据采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用［例（%）］表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法检验。采用Kaplan-meier生存曲线来描述随访期间累积无MACE生存率，无MACE生存率的比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 1 两组患者基线资料比较
本研究最终纳入188例患者，其中标签内旋磨组90例患者，弥漫病变旋磨组98例患者。两组患者基线资料匹配，性别、年龄、合并疾病（高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟）、临床诊断等差异均无统计学意义（均P＞0.05）。操作方面，弥漫病变旋磨组股动脉路径高于标签内旋磨组（27.6%比11.1%，P=0.004）；
两组患者旋磨靶血管均以左前降支为主，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均以1.25 mm和1.5 mm小旋磨头为主，由于弥漫病变旋磨组采取起始小旋磨头策略，所以该组患者中1.25 mm旋磨头比例高于标签内旋磨组（P=0.021）。两组患者在操作时间、对比剂用量、手术成功率等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。
表1 两组患者临床基线资料比较
2. 2 两组患者术中并发症发生率比较
弥漫病变旋磨组旋磨术中并发症发生率高于标签内旋磨组（7.1%比3.3%，P=0.247），尤其是慢血流/无复流的发生率（5.1%比1.1%，P=0.121），但差异均无统计学意义（表2）。
表2 两组患者旋磨术中并发症发生率比较［例（%）］
2. 3 两组患者住院期间MACE发生率比较
标签内旋磨组与弥漫病变旋磨组患者住院期间MACE发生率（7.8%比11.2%，P=0.923）比较，差异无统计学意义。弥漫病变旋磨组出现2例死亡病例，其中1例为旋磨术中冠状动脉破裂、心脏压塞死亡，另1例由于术后腹膜后血肿死亡（表3）。
表3 两组患者住院期间主要不良心血管事件发生率比较［例（%）］
2. 4 两组患者随访期间MACE发生率比较
平均随访33.4个月，标签内旋磨组与弥漫病变旋磨组患者MACE发生率（14.4%比15.3%，P=0.489）相当，差异无统计学意义（表4，图2）。
表4 两组患者随访期间主要不良心血管事件发生率比较［例（%）］
图2 两组患者随访期间Kaplan-meier 无MACE 生存曲线比较
冠状动脉斑块旋磨术仍是目前治疗严重钙化病变最有效和最常用的方法。随着旋磨经验的不断积累，越来越多的特定适应证患者接受了旋磨治疗。本研究的数据显示，高达70%（211/301）接受旋磨治疗的患者为特定适应证。本研究结果显示：（1）与标签内旋磨相比，对于弥漫钙化病变，采取恰当的旋磨策略（起始小旋磨头、分段旋磨），并不显著增加旋磨术中并发症风险；
（2）与标签内旋磨相比，弥漫钙化病变的旋磨治疗不增加住院期间和长期MACE风险。
Sharma等［8］在1997年的一项研究显示，接受冠状动脉斑块旋磨术的225例弥漫病变患者，术中慢血流/无复流的发生风险显著升高（10%）。基于此项研究的结果，美国食品药品监督管理局将弥漫病变作为冠状动脉斑块旋磨术的相对禁忌证，后续国内外相关共识［2，4］均将弥漫病变列为冠状动脉斑块旋磨术的相对禁忌证或特定适应证。2017年《冠状动脉内旋磨术中国专家共识》［3］提出8种特定适应证：（1）无保护左主干病变；
（2）开口病变；
（3）严重左心功能不全；
（4）弥漫性病变；
（5）成角病变；
（6）慢性完全闭塞病变；
（7）球囊预扩张后出现夹层的病变；
（8）支架置入后即刻旋磨。其中弥漫病变是最常见的一种特定适应证。本研究也显示，弥漫病变占所有旋磨患者的32.6%（98/301）。
但随着冠状动脉斑块旋磨术经验的不断积累及旋磨理念（从斑块消蚀到斑块修饰）的更新，目前针对弥漫病变主要采取起始小旋磨头、分段旋磨的策略［9］，大大降低了术中慢血流/无复流的风险。本研究结果显示，弥漫病变患者旋磨术中慢血流/无复流的发生率为5.1%，与ROTATE研究［10］中弥漫病变患者相似。因此，采取恰当的旋磨策略，弥漫钙化病变行旋磨治疗是安全的。
本研究结果显示，在平均随访33.4个月后，两组患者MACE发生率差异无统计学意义。与ROTATE研究［10］结果一致。ROTATE研究共入选1 186例接受冠状动脉斑块旋磨术的患者，根据病变长度是否≥25 mm进行分组，研究结果显示，弥漫病变组的手术成功率（93%比91%）及并发症发生率（9.8%比9.4%）与短病变组差异无统计学意义。在平均（27.6±22.9）个月的随访期间，两组的MACE发生率也无差异（28.0%比29.1%）。但ROTATE研究中并未除外成角病变、开口病变等其他特定适应证患者，可能对研究结果产生影响。本研究将所有其他特定适应证患者均排除，单纯将弥漫病变和标签内旋磨进行对比，研究结果更有说服力。
本研究为单中心、回顾性、注册研究，样本量较小，可能对研究结果产生偏倚，仍需大样本随机对照研究进行验证。
本研究结果显示，冠状动脉斑块旋磨术治疗弥漫钙化病变安全有效，不增加住院期间及远期心血管事件风险。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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