【www.zhangdahai.com--其他范文】
阎学梅,何 苗,王秀丽
北京大学人民医院,北京100044
直立不耐受(orthostatic intolerance,OI)为术后病人早期常见症状[1],是一种与直立体位相关的一系列症状的临床综合征,主要表现为直立后出现的晕厥或头晕症状,可伴随大汗、乏力及视物不清或颈肩部疼痛等[2],这些症状常常可以随直立体位改变为平卧体位而得到缓解[3]。随着加速康复外科理念的发展及多模式镇痛技术的不断提高,鼓励病人术后早期下床活动已成为多数专家认可的共识。研究显示,病人在术后早期活动时,出现头晕、出虚汗等直立不耐受症状的发生率较高,约有60%病人经历过直立不耐受[4]。同时,笔者随访了北京大学人民医院胸外科1 119例术后病人,发现约有25%的病人术后第1天下床活动时均出现头晕症状。因此,对术后病人直立不耐受发生原因、影响因素及相应护理措施进行综述,为促进病人早期活动提供参考。
手术后病人直立不耐受是指病人术后由平卧位变换到直立位时出现的一系列症状,包括头晕、大汗、恶心等大脑供血不足的表现,也可以表现为直立后3 min内收缩压下降20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压下降10 mmHg[5]。有调查发现,病人术后24 h直立不耐受的发生率为20%～60%[6-7]。王雅菁[8]在研究中发现腹部手术后下床活动的病人中有40%出现头晕症状。Mizota等[9]对236例行胸腔镜肺癌切除术的病人进行了回顾性队列研究,结果显示236例病人中有83例(35.2%)病人发生了直立不耐受,其中有45.8 %的病人术后第1天无法下床行走,提示术后直立不耐受的发生影响了病人的早期活动。
2.1 术后直立不耐受的发生机制
目前,国内外对直立不耐受的确切发病机制未得到清晰的阐述,根据可能的发病机制直立不耐受可分为血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压及直立性高血压等亚型。
直立位对于机体是一种基础的刺激,人体在正常直立位时通过下肢及臀部的肌肉泵、反射性的增加交感神经冲动及激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统使机体通过血管收缩、心率增快、血压升高等代偿机制来调节血压下降及脑供血不足导致的晕厥等临床症状的出现[10]。然而,一旦机体出现异常,代偿机制发挥不完全,则导致心排量和血压下降,出现直立性低血压和大脑供血不足等一系列的直立不耐受症状。
手术病人术后直立不耐受的发生受多种因素影响,其机制暂处于研究阶段,可能与手术损伤心血管调节系统有关,主要包括术后自主神经失调和血管升压素反应降低与脑灌注减少等因素[11-13]。
2.2 术后直立不耐受对病人早期活动的影响
早期活动是促进病人术后康复的关键因素之一[14],也是快速康复理念的基石,它可以减少术后并发症的发生,如肺部感染、肺不张、深静脉血栓等[12]，也可以改善病人的预后、缩短住院时间。在没有禁忌证的情况下鼓励术后病人早期下床活动,从而减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生,并有利于肠道功能的恢复,促进机体康复[14]。而当病人进行活动时,血液积聚于下肢或内脏系统,静脉回心血量及心室充盈减少导致心排量和血压下降,因此,影响血容量或血液分布、神经血管功能等因素(如急性脱水和失血)会导致直立不耐受的发生,进而影响病人康复[15-16]。研究表明,50%的病人术后6 h因直立不耐受影响了其早期活动,而且舒张压和收缩压数值均有所下降[11]。因此,明确病人术后直立不耐受发生的潜在因素并进行干预是围术期护理的重要内容之一。
3.1 病人相关因素
3.1.1 年龄
研究表明,老年病人直立性低血压的发生率为5%～30%,年龄≥70岁的老年病人,直立性低血压的发生率可达90%,血管迷走性晕厥发生率可达23%,可能与老年病人自主神经调节功能减退有关[2]。此外,在一些老年手术病人中,手术麻醉药物的使用以及术中失血也会对机体的神经-内分泌产生一定的影响，造成直立性低血压、头晕等症状,甚至会有晕厥、跌倒的发生[10]。
3.1.2 性别
有研究表明,女性是病人术后发生直立不耐受的独立危险因素[9,17]。病人由平卧位转为直立位时性别在体位性心脏自主调节机制上存在显著差异。年轻女性在动脉跨壁压增加时,臂动脉和股动脉血管收缩反应较男性减弱,可能与女性直立不耐受发生率较高有关[3]。
3.2 外科手术因素
除了病人自身因素外,手术大小及性质可能是病人术后直立不耐受的重要因素。有研究表明,大手术后病人早期活动时直立不耐受的发生率高于小手术病人[12],而经历较小类型手术的病人术后直立不耐受的发生率很低[5],其原因可能与心脏前负荷、动脉压力降低致脑灌注不足有关。
一项对健康成年志愿者进行内毒素注射的研究引发炎症反应,结果表明机体炎症可以导致交感神经张力过高[18]。因此,手术后的炎症反应很可能是直立不耐受发生率增加的因素之一[7]。此外,由于术中体液丢失和入量不足导致大脑灌注不足,也可能对外周血管阻力和心输出量产生影响,进而出现直立不耐受症状[2],而急性术后贫血引起的头晕或疼痛引起迷走神经反射,也可能导致直立不耐受,但尚未见报道[7]。
3.3 麻醉及阿片类药物因素
国外学者应用不同麻醉方式分别对膝关节置换[19]及髋关节置换病人[20]的研究表明,全身麻醉病人术后头晕症状较轻且能较早地下床活动。虽然该研究没有就不同麻醉方式病人术后直立不耐受的发生率进行针对性的研究,但上述研究均阐述了全身麻醉对病人术后早期活动恢复有较好的效果。因此病人麻醉方式很可能是术后病人直立不耐受的影响因素之一,但该结论仍需进行进一步的研究。
术后镇痛主要目的是改善病人生活质量、加快病人机体功能的恢复、减少术后并发症和缩短住院时间,而阿片类药物是目前治疗中、重度疼痛必不可少的药物,临床上使用的阿片类药物可分为阿片受体激动剂、激动拮抗剂及拮抗剂。常用的阿片受体激动剂主要为μ受体激动剂,具有强大的镇痛作用,在中、重度疼痛治疗中被广泛应用;其相关的副作用主要为恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。一项回顾性研究显示,在175例胃切除病人中应用芬太尼进行术后自控镇痛,在多变量分析中病人应用阿片类药物总剂量与直立不耐受发生成相关性[18]。Iwata等[21]观察了149例妇产科腹腔镜手术病人,其中42例病人术后采用持续输注芬太尼镇痛,153例病人未进行持续输注芬太尼。结果发现，持续输注芬太尼会显著增加直立不耐受的发生率且延迟病人的活动时间。其他研究也均表明,阿片类药物可影响直立不耐受的发生[22-23]。仰卧位时,阿片类药物对人体血压、心率的影响最小,而立位后可能产生阿片类药物相关直立性低血压的发生[24]。因此,自控镇痛技术可以缓解病人的疼痛,促进病人的早期活动,但不能因为过于追求镇痛效果而忽视了阿片类药物对直立不耐受的影响。
4.1 逐渐增加活动量
责任护士在巡视过程中注意观察病人下床后有无头晕等直立不耐受的发生,保障病人的安全。术后6 h给予病人头部垫枕,逐渐取半卧位,鼓励病人在床上翻身,24 h后鼓励病人离床活动,首次下床活动护士应在旁协助,进行指导。先将床头摇高,让病人呈坐姿,然后坐在床沿上,双腿下垂,若无眩晕、恶心、冒虚汗等症状,再站起,先在床旁活动[25]。
4.2 双腿或双上肢做肌肉等长收缩
双腿交叉或双手紧握和上肢紧绷可以在反射性晕厥发作时显著升高血压,从而能改善直立不耐受的症状。加压包扎下肢,促进血流回流也可以增加血压。以上2种方式都可以在术后直立不耐受的预防中尝试,观察措施的有效性。
4.3 下肢绷带加压包扎,促进静脉回流,增加回心血量
正常成人平卧时下肢大隐静脉的压力是4～7 mmHg,研究表明,捆扎弹力绷带压力为5～30 mmHg时可阻断表浅静脉回流,增加回心血量以预防直立不耐受[26]。另有研究也表明,加压弹力绷带治疗效果优于弹力袜,弹力绷带能根据病人体形做到个体化治疗,肢体外加压力可以得到保障[27]。
早期活动是快速康复医学的基石,预防直立不耐受的发生亦是现今围术期护理的核心组成部分,文献报道改进的疼痛管理方法可以促进术后早期活动,但是直立不耐受对于术后病人的早期活动仍然是一个挑战[11]。如何能够在降低术后病人直立不耐受的同时保证良好的镇痛质量,提高病人对术后镇痛的满意度仍需要探讨和摸索。目前临床多采用补充液体、下肢加压包扎及下肢交叉屈曲等方法增加有效循环血量来治疗直立不耐受,但因术后直立不耐受发病机制相对复杂,尚无确定性治疗效果的相关文献报道。
猜你喜欢 阿片类头晕下肢 无阿片类药物的全身麻醉策略在围术期应用的可行性研究当代医药论丛(2022年3期)2023-01-04下肢下垂体位对下肢动脉硬化闭塞症患者影响的meta分析现代临床医学(2022年4期)2022-09-29防跌倒，当心直立性头晕或眩晕保健医苑(2022年6期)2022-07-08针灸治疗阿片类药物相关性便秘的Meta分析中国中医药信息杂志(2022年6期)2022-06-27术后强化护理预防下肢骨折老年患者便秘及下肢静脉血栓发生的研究健康护理(2022年3期)2022-05-26高频超声联合彩超在下肢深静脉血栓中的诊断价值中国典型病例大全(2022年13期)2022-05-10头晕和眩晕有何区别中老年保健(2021年10期)2021-11-30阿片类药物的围术期应用：当前的关注和争议上海医学(2020年2期)2020-12-31老头晕祝你幸福·知心(2016年3期)2016-03-29头晕晕的，好像中暑了红蜻蜓·低年级(2015年8期)2016-02-02本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0714/624980.html
