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贺军甫
河南临颍县人民医院麻醉科 临颍 462600
颈动脉狭窄是引发脑缺血的主要因素之一，临床多采用颈动脉内膜剥脱术(Carotid Endarterectomy，CEA)治疗。全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)可快速达到要求效应室靶浓度及血浆靶浓度，并具有无呼吸道刺激、麻醉诱导及术后清醒快、效能强，以及可有效减轻患者疼痛及机体应激反应等优势，但其可影响脑部血液灌注而影响患者术后认知功能[1-2]。七氟烷是常用麻醉药物，具有起效快、苏醒快等特点，同时可降低脑氧代谢，发挥脑保护作用[3-4]。本研究通过对七氟烷复合静脉全身麻醉与TIVA进行比较，以评价七氟烷复合静脉全身麻醉用于CEA的效果。
1.1一般资料本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。行择期CEA的患者96例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄51～71岁，体质量65～90 kg，性别不限。排除标准：精神疾病、认知功能不全、恶性肿瘤、呼吸暂停综合征、凝血功能异常、过敏体质，以及免疫、内分泌及循环系统严重器质性疾病的患者，采用随机数字表法分为TIVA组(B组)和七氟烷复合静脉全身麻醉组(A组)，各48例。
1.2方法术前禁食、禁饮8 h。入室后开放静脉通路，放置多参数监护仪(荷兰Philips，MP70)监测ECG、SpO2、MAP、HR。咪达唑仑(批号：20160399，HEXAL AG)0.04 mg/kg、舒芬太尼(批号：20150125，Eurocept BV)3～5μg/kg、罗库溴铵(批号：
H20140847，N.V. Organon/Merck Sharp & Dohme B. V.)0.6 mg/kg、丙泊酚(批号：20150654，Fresenius Kabi Deutschland GmbH)2 mg/kg静脉快速诱导，气管插管，以呼吸机辅助通气。参数设置：VT6～8 mL/kg， PETCO230～40 mmHg，氧流量2 L/min，呼吸比1∶2，频率8～12次/min。A组：予以1%～2%七氟烷(批号：H20160431，Baxter Healthcare Corporation)吸入维持麻醉。B组：靶控输注丙泊酚3～4 μg/mL、瑞芬太尼(批号：H20143314，江苏恩华药业股份有限公司)3～4 μg/mL、罗库溴铵5～8 μg·kg-1·min-1。术毕停止静注、吸入麻醉药物。
1.3观察指标(1)麻醉前(T0)、气管插管时(T1)、术毕即刻(T2)记录血流动力学指标：MAP、HR。检测脑部血液灌注指标：根据颈内静脉球部血、桡动脉血葡萄糖、乳酸，计算葡萄糖摄取率(GluER)、脑乳酸生成率(LacPR)，其水平与脑部血液灌注呈正相关。采用旁流暗视野成像技术测定微循环功能：包括舌下灌注血管密度(PVD)、微血管流动指数(MFI)，分值与脑部循环功能呈正相关。(2)麻醉前(T0)，术后第1天(T3)、3天(T4)、5天(T5)简易精神状态检查量表[5](MMSE)评分评价认知功能：共30分，分值越低，认知功能越差。
2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组患者的基线资料比较
2.2T0、T1、T2时点的血流动力学、脑部血液灌注、微循环功能指标2组患者T0时的血流动力学、脑部血液灌注、微循环功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2时2组患者的血流动力学、脑部血液灌注、微循环功能指标水平均较T0时降低，其中A组的降低幅度均小于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者T0、T1、T2时点的血流动力学、脑部血液灌注、微循环功能指标比较
续表2
2.3MMSE评分2组患者T0时的MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。T3、T4、T5时2组患者的MMSE评分均较T0时降低，其中A组的MMSE评分高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者T0、T3、T4、T5 时的MMSE评分比较分)
CEA为临床治疗颈动脉狭窄常用的手段，可有效缓解患者临床症状，改善病情。适宜的麻醉方式对维持患者的血流动力学稳定，保证手术顺利完成，以及促进患者术后快速恢复至关重要[5-7]。
TIVA与七氟烷复合静脉全身麻醉均为临床常用的麻醉方式。前者是在静脉麻醉诱导后，以多种短效麻醉药物连续或间断静注维持麻醉，虽有良好麻醉效果，但可控性差，药物易堆积于体内；
后者可抑制机体反射、松弛骨骼肌、减轻患者疼痛感[8]，七氟烷属卤代吸入性全麻剂，对呼吸道刺激较小，可有效维持血流动力学稳定，而且其在机体组织液及血液中溶解度低、理化性质稳定[9-10]。
GluER、LacPR是临床评估机体脑部血液灌注常用指标，其水平可反映脑部血液灌注情况[11]。舌下PVD、MFI可反映脏器微循环状态，其表达可反映机体微循环功能[12]。MMSE评分是临床评价患者认知功能的重要指标，其分值与认知功能呈正相关。本研究结果显示，T1、T2时2组患者的血流动力学、微脑部血液灌注、循环功能指标水平均较T0时降低，其中A组的降低幅度均小于B组；
T3、T4、T5时2组患者的MMSE评分均较T0时降低，但A组降低幅度小，以上差异均有统计学意义(P<0.05)。充分表明了七氟烷复合静脉全身麻醉用于CEA的良好效果和安全性。
其主要原因有：(1)七氟烷为新型吸入麻醉药物，血气分配系数小，循环抑制轻，麻醉速度快，对机体呼吸道刺激小，且能减少茶酚胺释放，阻断机体神经传导通路及痛觉冲动传导，从而能对浅表手术中的心血管反应产生抑制作用，对维持机体血流动力学稳定具有积极意义。(2)七氟烷停药后可通过纯氧将其快速洗出，继而能避免麻醉药物蓄积残留。此外，其还能作用机体血管平滑肌，并促使脑血流量增加，达到降低血管阻力、扩张血管目的，并经流量-代谢耦联机制，继而减小对微小血管刺激，使微循环功能趋于稳定，发挥脑保护作用。
综上所述，七氟烷复合静脉全身麻醉用于CEA，对患者的血流动力学水平、脑部血液灌注、微循环以及认知功能的影响小，有利于患者术后早期恢复。
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