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耿艳霞 陈 栋 蒋 华 吕 海 周海琪 裴颖皓 张海东
（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）
在危重症患者的治疗过程中，由于重症监护病房（ICU）特有的医疗行为、封闭式环境以及所患疾病等多方面因素共同作用，患者会出现一系列精神症状，包括急性或间歇发作的知觉降低、感觉错乱、记忆力减低、思维紊乱、定位障碍、情感障碍、睡眠-觉醒周期紊乱、行为异常等，这组临床综合征最先由Mckegney于1966年报道，称为ICU综合征［1］，后逐渐称为ICU谵妄。其临床特征是短时间内出现的意识障碍及认知能力改变。有研究表明，ICU中谵妄发生率可达20%～50%，在有创机械通气患者中甚至高达80%［2］。2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》（下称指南）指出［3］，谵妄可显著增加ICU患者的病死率，延长ICU住院时间；
并认为ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU）和ICU谵妄筛查量表（ICD-SC）具有较高的特异性和敏感性，是其可靠的监测方法。遗憾的是，目前临床上尚无确切有效防治ICU谵妄的药物。2018年指南曾提出，右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生，但其为弱推荐，且证据质量等级不高［3］。笔者采用耳穴电针联合角调式音乐干预ICU谵妄，观察其临床疗效。现报告如下。
1.1 病例选择 1）诊断标准：ICD-SC评分≥4分，且CAM-ICU评分阳性［4］。2）纳入标准：符合ICU谵妄诊断标准、预计ICU滞留时间不少于5 d；
沟通无障碍；
征得本人或家属同意自愿参加本次研究者。3）排除标准：既往患有精神疾病、痴呆或智力低下患者；
急性颅脑损伤、脑血管意外、代谢性脑病患者；
濒死患者；
入住ICU≥2次患者。4）病例终止、脱落和剔除标准：试验中病情加重，发生严重不良事件，作无效病例予以终止；
因故未完成本方案所规定观察天数，作为脱落病例；
未曾接受足疗程干预，及在随机化之后数据收集不全，于最终资料分析前予以剔除。
1.2 临床资料 所有病例均为2018年1月至2019年12月江苏省中医院重症医学科住院患者，共516例，符合研究标准共63例。按收治ICU先后顺序编号，采用随机数字表法分为对照组31例与干预组32例。如表1所示，两组患者的年龄、性别、急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分、诊断及机械通气占比差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1 两组患者临床资料比较
1.3 治疗方法 1）对照组予持续静脉输注右美托咪定镇静（200 μg∕2 mL，江苏恒瑞医药股份有限公司，0.9%的氯化钠溶液48 mL稀释后，配成4 μg∕mL）。先予负荷量0.5～1 μg∕kg，继以0.2～0.7 μg∕（kg·h）持续泵注。以RASS-1～0分为目标镇静深度，根据患者意识情况调节剂量。疗程5 d。2）干预组。（1）耳穴电针：取耳穴肝、心、神门、皮质下、交感。碘伏常规消毒，采用0.30 mm×25 mm毫针，直刺至耳软骨3～5 mm，在肝与心、神门与交感耳穴接XS998-B型光电治疗仪，断续波，频率2 Hz，强度以患者耐受为度，留针30 min。每日2次，两侧耳穴交替针刺。耳穴针刺由同一测试者完成。（2）角调式音乐：五行属木，五脏属肝胆，选择代表性音乐：《草木青青》《绿叶迎风》《梅花三弄》《平沙落雁》《步步高》《行街》《一粒下土万担收》等随机播放。功用：疏肝理气、条畅情志。备音频播放设备如手机、MP3等，音量适度，一般40～60 dB（以患者舒适为宜），安静环境中播放，嘱患者闭眼平静倾听。随机播放模式，避免重复单一乐曲，以免久听生厌。每日2次，每次约30 min，与耳穴电针治疗同时进行，疗程5 d。3）其他干预措施。对照组及干预组均接受，包括治疗基础疾病，积极纠正病因，治疗低氧、休克、水∕电解质紊乱等，加强心理护理，合理增加家属探视时间及次数，床旁提供时钟、日历等增强时间概念，促进对周围环境的感知，夜间尽量关闭所在病房之房间灯，提供眼罩、耳塞等，以保证尽可能多的睡眠等。若给予充分镇痛前提下，患者躁动无法控制（RASS≥2），则根据需要间断推注咪达唑仑1～5 mg∕次。
1.4 观察方法 1）每日行ICD-SC筛查及CAM-ICU评分各1次，观察患者症状缓解情况。2）每4小时进行1次RASS评分以评估患者镇静深度；
每日晨9点采用利兹睡眠评价量表（LSEQ），对患者睡眠情况进行评估，包括10个与睡眠和清晨行为有关的自评问题，总分10分，评分越高，睡眠质量越好［5］。若患者在1 d内RASS评分持续低于-1分，则当日睡眠评估问卷不能完成。
1.5 观察指标 1）临床疗效评价标准：治疗5 d后，ICD-SC评分＜4分且CAM-ICU评分阴性者，视为有效；
ICD-SC评分≥4分且CAM-ICU评分阳性者，视为无效。2）谵妄持续时间。3）LSEQ评分：治疗前及治疗5 d后评价。4）ICU住院时间。5）机械通气患者的机械通气时间。6）使用药物及针刺治疗的不良反应。
1.6 统计学处理 应用SPSS22.0软件，计量资料以（）表示，采用t检验；
计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组临床疗效比较 见表2。经治疗后，干预组5 d有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组谵妄持续时间明显低于对照组（P＜0.05）。
表2 两组临床疗效比较
2.2 两组治疗前后LSEQ评分比较 见表3。其中，对照组和干预组分别有21例及24例同时收集到治疗第1天和第6天的LSEQ评分，治疗第1天两组评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗5 d后干预组LSEQ评分明显高于对照组（P＜0.05）。
表3 两组治疗前后LSEQ评分比较（分，±s）
表3 两组治疗前后LSEQ评分比较（分，±s）
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；
与对照组治疗后比较，△P＜0.05。
组 别 治疗后n 治疗前干预组对照组4.96±1.27*△4.14±1.11*24 21 0.79±0.72 0.81±0.68
2.3 两组预后比较 见表4。两组ICU谵妄患者住院时间及机械通气时间差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者最终死亡人数均为3例。
表4 两组ICU住院时间及机械通气时间比较（d，±s）
表4 两组ICU住院时间及机械通气时间比较（d，±s）
组别干预组对照组n n 32 31 ICU住院时间12.06±6.39 14.13±7.38 18 18机械通气时间7.50±2.90 9.06±3.67
2.4 不良反应 对照组出现2例心动过缓，停药后心率恢复。干预组无晕针、局部软组织感染等不良反应。
ICU谵妄的发生率较高，且明显增加原发病相关并发症的发生，严重影响疾病恢复，甚至导致患者近期及远期死亡率增高，是预后不佳的危险因素，所以，如何防治ICU谵妄，对改善患者预后具有重要意义。2018年指南已经建议，将RASS评分≥-2分且具有谵妄相关危险因素（如高龄、高APACHEⅡ评分、心力衰竭、脑血管病史、脓毒症、低氧血症、机械通气、肾功能不全、急诊手术、电解质紊乱等）的ICU患者常规进行谵妄监测，以期能够早发现、早治疗，并强烈推荐通过改善睡眠及早期活动等降低ICU谵妄的发生率［3］。鉴于ICU谵妄是多因素联合引起的临床谵妄，还须积极探查可能引起病情变化的各种原因，并尽可能避免或纠正可逆因素，如防治感染、减少镇静药物使用等。
目前，治疗ICU谵妄的探索多集中于护理学方面，而药物、针灸、音乐疗法等医疗干预的研究较少。右美托咪定是指南中唯一推荐的可能对谵妄有保护作用的药物［3］，它是一种肾上腺素能受体激动剂，近年来，普遍认为其在预防老年、机械通气患者发生谵妄方面优于苯二氮类药物［5-7］，且临床应用广泛，故本研究将其作为对照组药物治疗方法。然而，右美托咪定尚有一定副作用，如心动过缓、血压下降等，而且镇静镇痛药物的持续输注对睡眠周期还有一定影响，因此，有必要探寻一种更安全有效的非药物疗法，对ICU谵妄进行整体调节。
ICU谵妄多表现为谵妄、烦躁、惊恐、忧郁等情绪，归属于中医学“郁证”“狂证”范畴，其病因病机主要为肝气郁结、心神不宁、情志不畅。耳者，宗脉之所聚也，人体十二经脉皆循于耳或别于耳，与耳穴有着直接或间接的联系。现代医学也认为，耳郭为迷走神经在头面部的分布区域，刺激后可调节全身神经系统及脏腑功能。临床试验证明，耳穴治疗能够调节脑内5-HT、GABA、NE等神经递质的含量，刺激迷走神经传入纤维，对失眠及情感障碍有较好疗效［8-9］，基于皮质下、神门、肾、心、肝、交感等穴行压耳疗法对ICU谵妄亦有益处［10-12］。本研究主要以皮质下、神门、心、肝、交感为主穴行耳穴电针治疗，以达宁心安神之效。其中，心主神明、藏神，故取心穴可宁心安神，改善睡眠及注意力不集中；
神门可镇静、安神、止痛；
肝可理气疏肝，调和气血；
皮质下可调节大脑皮质的兴奋与抑制，改善睡眠，益脑安神；
交感穴舒筋活络，调节自主神经紊乱；
以上诸穴合用，对脏腑局部血管舒缩及自主神经功能具有双向调节作用，可疏通经络，改善睡眠，安神定志。以部分耳穴接电子脉冲治疗仪，能够加强刺激强度，使耳郭血管扩张，血流加速，更有效地发挥各耳穴的作用。
音乐疗法也是常用的心理干预措施。研究表明，音乐能刺激大脑边缘系统及脑干网状结构，调节神经兴奋性，同时还作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进脑啡肽释放，达到止痛及改善情绪的效果［13］。角调式音乐归属中医五行音乐，指以“角”音为主旋律的音乐，即以“3”音为主音而成的旋律，故称为“角调式”音乐。其性条达，具有悠扬舒畅、生气蓬勃等特点，代表曲如《草木青青》《行街》《平沙落雁》《梅花三弄》《绿叶迎风》等。《类经附其》云“角音，羽所生。其声在长短、高下、清浊之间”。角调，五行属木，为春音，主生，主怒，色青，通于肝胆之气，益于肝的藏血功能，具有疏理肝气，条达体内气机、疏调情志之功效，对失眠、胁肋胀满疼痛、胸闷气短、脘腹不适、口苦咽干等肝郁不疏的诸症效佳［13-14］。倾听角调式音乐对ICU谵妄患者能起到疏肝理气、宁心安神、平复愤怒情绪之作用。
本研究中，耳穴电针联合角调式音乐治疗ICU谵妄的5 d有效率高于常规药物组，但无显著差异，可能由样本量较小所致。然而，笔者观察到在接受耳穴电针及角调式音乐治疗后，ICU谵妄的症状缓解更为迅速，睡眠改善更为明显，加之操作简便，无明显不良反应，因此，仍具有良好的实用性及可行性，为ICU谵妄患者提供了新的理想的治疗方法。既往也有运用耳穴贴压联合中医音乐治疗ICU谵妄的相似研究［2］，但在其研究中，对照组给予了氟哌啶醇注射液肌注，这在2018年指南中是明确不建议用来防治ICU谵妄的药物［3］，可能会导致相关结果偏差；
另外，本研究还对患者的睡眠质量进行了初步探讨，发现非药物的中医联合疗法对睡眠质量改善更为明显，试验中也观察到使用右美托咪定患者日间嗜睡比例更高，均提示镇静药物本身可能影响睡眠周期。目前普遍认为，睡眠与谵妄的发生发展有一定关系，仅使用眼罩、耳塞等护理为主的干预措施即可改善睡眠，同时减少谵妄发生［15］。有研究表明，睡眠剥夺是ICU谵妄的独立预测因素，两者相互作用相互影响，其潜在的共同机制包括神经递质异常、组织缺血缺氧、炎症反应及镇静暴露等［16］；
但由于危重疾病、谵妄、脑灌注、药物和睡眠之间复杂的相互关系，其具体机制尚不清楚，今后研究可以考虑采用能够同时监测脑电图、眼电图、肌电图、心电图、脉搏、血氧饱和度、呼吸动度、血压等多项生理指标的多导睡眠图（PSG）进行睡眠过程的精准监测。
本研究结果显示，耳穴电针联合角调式音乐疗法是干预ICU谵妄的有效方法，且无明显不良反应。为全面观察其疗效，后续研究可扩大样本量、采用多导睡眠图，进一步观察中医传统疗法耳穴、五行音乐在治疗ICU谵妄中的治疗作用，加速重症患者康复。
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