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刘卫国 丁晓娟 郁 春
（1.江苏省淮安市第三人民医院，江苏 淮安 223001；
2.江苏省淮安市第二人民医院，江苏 淮安 223001）
急性结石性胆囊炎是胆道疾病之一，患者发病时常表现为右上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等症状［1］，严重威胁患者生命健康。随着人们饮食习惯的改变和生活节奏的加快，急性结石性胆囊炎的发病率逐年增长［2］，目前腹腔镜下胆囊切除术是临床主要的治疗方式，具有创伤小、术后恢复快等优势，但由于手术会对患者造成一定的创伤，仍需辅助治疗以提高疗效［3］。近年来中西医结合治疗在急性结石性胆囊炎中应用广泛［4-5］。中医学认为该病属于“胆胀”“胁痛”等范畴，证型以肝胆湿热证较为常见，大柴胡汤具有疏泄肝胆的功效［6］。因此本研究通过选取60例急性结石性胆囊炎（肝胆湿热证）患者为研究对象，旨在探讨加味大柴胡汤辅助治疗急性结石性胆囊炎（肝胆湿热证）的疗效，以期为临床应用提供参考依据，具体报告如下。
1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011年版）》中相关内容［7］；
中医诊断标准参照《胆囊炎中医诊疗专家共识意见（2017）》［8］中相关内容；
中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》肝胆湿热型的辨证标准。2）纳入标准：符合中、西医诊断标准；
辨证为肝胆湿热证；
年龄20～65岁；
符合手术指征并耐受手术者；
临床资料完整；
签署知情同意书者。3）排除标准：既往有腹部手术史者；
合并严重出血倾向者；
合并严重肝肾功能、心血管疾病者；
腹膜炎者；
腹腔内严重粘连者；
合并免疫系统疾病者；
入组前参与其他药物研究者；
妊娠期或哺乳期妇女；
不耐受手术治疗者。
1.2 临床资料 选取2018年7月至2020年5月淮安市第三人民医院收治的60例急性结石性胆囊炎肝胆湿热证患者为研究对象，采用随机数字表法将其分成观察组与对照组各30例。观察组男性11例，女性19例；
年龄24～63岁，平均（48.24±8.13）岁；
发病时间3～21 h，平均（6.33±1.31）h。对照组男性13例，女性17例；
年龄26～61岁，平均（48.71±8.04）岁；
发病时间3～23 h，平均（6.72±1.14）h。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.3 治疗方法 两组患者入院后均予禁饮禁食、补液、抗感染等常规措施，行腹腔镜下胆囊切除术治疗，具体步骤为：患者取仰卧位，气管插管，行全身麻醉后，建立人工气腹，采用常规四孔法置入腹腔镜，分离组织后，若胆囊较大需行胆囊切除，若胆囊存在结石，需先取出结石辨认胆囊管进行切除，切除后进行术野彻底清查，放置引流管，放出气体后将穿刺套拔出，进行常规缝合，术后予以常规抗感染、维持水∕电解质酸碱平衡等措施。观察组术后另予加味大柴胡汤辅助治疗，组成：金钱草30 g，白芍、枳实、厚朴、郁金各20 g，柴胡、虎杖、半夏、生姜各15 g，黄芩、栀子各10 g，大黄、海金沙各5 g。每日1剂，水煎取汁200 mL，分早晚2次温服，连续治疗14 d。
1.4 观察指标 1）中医证候积分［9］：对胁痛、发热、黄疸、舌脉4个症状进行评分，按照严重程度从无、轻、中、重依次计为0、1、2、3分，得分越高提示症状越严重。2）炎症指标：采集两组治疗前后外周空腹静脉血，酶联免疫吸附法（ELISA）检测C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）水平。3）记录两组肛门排气时间、发热缓解时间、疼痛缓解时间及并发症发生情况。
1.5 疗效标准［9］痊愈：中医证候积分减少率≥95%，临床症状体征基本消失，影像学检查正常；
显效：中医证候积分减少率为70%～95%，临床症状体征明显改善，影像学检查基本正常；
有效：中医证候积分减少率为30%～70%，临床症状体征有所改善，影像学检查有所好转；
无效：未达到以上标准者。
1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（）表示，两组比较采用独立样本t检验；
计数资料采用“n（%）”表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组临床总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两组临床疗效比较（n）
2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。两组治疗后胁痛、发热、黄疸、舌脉症状评分较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组治疗后胁痛、发热、黄疸、舌脉症状评分明显低于对照组（P＜0.05）。
表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）
表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；
与对照组治疗后同时间点比较，△P＜0.05。下同。
组别观察组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗后14 d治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗后14 d胁痛1.85±0.36 1.02±0.29*△0.85±0.23*△0.49±0.18*△1.79±0.42 1.63±0.34*1.14±0.29*0.92±0.21*发热1.78±0.41 1.15±0.36*△0.74±0.25*△0.38±0.17*△1.84±0.38 1.54±0.35*1.16±0.28*0.87±0.15*黄疸1.29±0.33 0.89±0.23*△0.52±0.19*△0.21±0.03*△1.34±0.28 1.10±0.26*0.84±0.21*0.67±0.12*舌脉1.15±0.28 0.77±0.15*△0.19±0.02*△0.13±1.83*△1.21±0.25 1.04±0.17*0.79±0.15*0.52±0.11*
2.3 两组治疗前后炎症指标比较 见表3。两组治疗后CRP、TNF-α、IL-8水平较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组治疗后CRP、TNF-α、IL-8水平明显低于对照组（P＜0.05）。
表3 两组治疗前后炎症指标比较（±s）
表3 两组治疗前后炎症指标比较（±s）
组 别 时 间CRP（mg∕L）TNF-α（ng∕L）IL-8（ng∕L）观察组（n=30）对照组（n=30）治疗前治疗后治疗前治疗后17.55±4.21 6.11±1.20*△18.21±4.14 9.85±2.34*48.44±6.52 13.15±3.37*△47.91±6.63 19.88±4.64*35.21±6.31 12.77±2.62*△33.14±6.18 20.21±5.31*
2.4 两组临床指标恢复时间比较 见表4。观察组肛门排气时间、发热缓解时间及疼痛缓解时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表4 两组临床指标恢复时间比较（d，±s）
表4 两组临床指标恢复时间比较（d，±s）
组别观察组对照组n 30 30肛门排气时间1.10±0.23△1.97±0.34发热缓解时间2.89±0.84△5.16±1.23疼痛缓解时间5.16±1.21△6.92±1.57
2.5 两组并发症发生情况比较 见表5。观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表5 两组并发症发生情况比较（n）
急性结石性胆囊炎是我国胆道感染类疾病中的常见病、多发病［10］，该病的发生多是因胆汁排泄受阻，胆囊内胆汁成分发生改变形成胆囊结石，结石导致胆汁排出受阻，胆汁淤滞进而继发细菌感染。由于急性结石性胆囊炎具有高危险性、高复杂性的特点，因此选择安全有效的治疗方式具有重要意义［11-12］。胆囊切除仍是目前治疗的首选［13］，随着腔镜技术的不断发展，腹腔镜下胆囊切除术以伤口小、术后恢复快等优势逐渐取代了传统开腹手术，杨瑞军等［1］研究发现，对急性结石性胆囊炎患者采用腹腔镜胆囊切除术，相较于传统开腹手术更有助于减轻炎症反应严重程度，改善血清淀粉酶，有助于术后肝功能的恢复。但手术属于创伤性治疗，如何加快患者术后恢复速度仍是临床医生关注的重点之一。
中医学认为，急性结石性胆囊炎属于“结胸”“胆痛”“黄疸”等，病位在胆，但与肝脏有密切关联，肝胆互为表里，胆之通降赖于肝郁气滞，情志不畅、饮食不节或外感湿热时，胆腑通降下行功能失常，胆汁瘀滞成石，则发生胆囊炎，可看出该病病机主要为肝胆功能失常，同时遵循“急则治其标”的原则，治疗主要从疏肝利胆、清热利湿着手，以清湿热之邪，预防疾病进一步发展。本研究所用加味大柴胡汤方中黄芩清热利湿，栀子、金钱草清热除湿，枳实行气止痛，大黄凉血解毒，虎杖、海金沙清热利湿，柴胡可入肝胆经，发挥疏肝解郁、退热和解之功效，白芍柔肝止痛、养血调经，诸药合用共奏疏肝利胆，促进胆汁排泄，改善肝功能。现代药理学研究表明，金钱草、栀子具有增加胆汁的作用，有助于促进胆汁排泄［14-15］；
柴胡可通过诱导肝脏酶系统，促进肝脏摄取结合、排泄胆红素的能力，有助于降低细菌对肝脏的损伤［16］；
黄芩中黄芩苷、黄芩素等有效成分可通过干扰花生四烯酸的代谢通路发挥抗炎的作用［17］。本研究结果显示，观察组临床总有效率明显高于对照组，且治疗后中医证候积分明显低于对照组，提示加味大柴胡汤辅助治疗急性结石性胆囊炎（肝胆湿热证）疗效良好，可有效改善患者临床症状。
有研究发现［18］，急性结石性胆囊炎患者发病时，胆囊壁因刺激损伤，炎症因子水平升高，加上手术创伤和应激反应也会引发机体大量炎症因子被释放，如IL-8、TNF-α等炎症细胞因子。将中药应用于腹腔镜胆囊切除术后效果良好，能明显降低炎性因子水平，改善免疫功能和临床指标，对促进患者术后康复具有积极意义。本研究结果显示：观察组治疗后CRP、TNF-α、IL-8水平明显低于对照组，提示加味大柴胡汤辅助治疗可有效减轻患者炎症反应严重程度。此外，观察组肛门排气时间、发热缓解时间及疼痛缓解时间均短于对照组，观察组并发症总发生率明显低于对照组，提示加味大柴胡汤辅助治疗可有效改善患者临床指标，降低术后并发症发生率。
综上，加味大柴胡汤辅助治疗急性结石性胆囊炎（肝胆湿热证）疗效良好，可有效改善患者临床症状和临床指标，减轻炎性因子水平，降低术后并发症发生率，具有一定的临床应用推广价值。但由于本观察纳入样本量过小，结果可能存在一定偏倚，有待进一步探讨。
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