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张晶晶 张静 高传玉 郭素萍 刘煜昊 赵子牛 肖文涛 曹雪明
室间隔穿孔(ventricular septal rupture，VSR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的一种罕见并发症，常表现为心原性休克。尽管及时采取干预措施，但仍有很高的住院死亡率[1-2]。经皮介入封堵术治疗VSR是安全有效的[3]，但早期手术死亡率仍较高，故等待血流动力学稳定、并在穿孔边缘形成瘢痕后可能是手术的最佳时机。对于血流动力学不稳定的患者，可考虑使用机械辅助装置，提高手术成功率和生存率，但仍有部分患者术前死亡[4]。本研究回顾性分析阜外华中心血管病医院收治的AMI后VSR患者的临床资料，旨在探索此类患者的院内死亡风险及其相关因素，早期识别高危患者，并探讨手术是否改善此类患者预后。
1.1 研究对象
回顾性队列研究。连续纳入2018年1月至2021年12月在阜外华中心血管病医院冠心病重症监护室(CCU)住院治疗的118例AMI后合并VSR患者。所有纳入患者均符合AMI的诊断标准[5]；
超声心动图提示存在明确的室间隔回声连续性中断及穿孔水平的左向右分流。根据住院期间是否死亡分为死亡组(66例)和存活组(52例)。本研究符合医学伦理学要求，获得阜外华中心血管病医院伦理委员会批准[(2020)伦审第(3)号]。
1.2 方法
收集患者的一般情况(性别、年龄、体质指数、生命体征)和既往病史(糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、心绞痛、陈旧心肌梗死和脑卒中)、辅助检查[白细胞、血小板、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血肌酐、B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)和乳酸]、超声心动图、心电图和治疗[急诊冠状动脉再灌注、血管活性药物、主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation， ECMO)、持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement treatment，CRRT)、呼吸机]。计算序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)[6]。
1.3 统计学方法
2.1 临床基线资料
共收治5 414例AMI患者，118例(2.2%)合并VSR，男性56例(47.5%)，女性62例(52.5%)，平均年龄(68.1±9.3)岁，前壁心肌梗死93例(78.8%)，首次心肌梗死105例(90%)，IABP辅助94例(79.7%)。死亡组入重症监护室收缩压、手术比例等均低于存活组，差异有统计学意义(均为P<0.05)。死亡组的升压药应用、ECMO辅助、呼吸机辅助、CRRT治疗比例及SOFA评分均高于存活组，差异有统计学意义(均为P<0.05)。其余基线临床资料两组间差异无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。
2.2 入重症监护室生化指标比较
如表2所示，死亡组的白细胞、C反应蛋白、肌酐、BNP、cTnI、乳酸均显著高于存活组，差异有统计学意义(均为P<0.05)。
2.3 多因素logistic回归分析
Logistic回归模型中纳入两组临床基线资料及生化指标比较差异有统计学意义(P<0.05)的变量，结果提示白细胞(OR=1.198，95%CI：1.074～1.335，P=0.001)和SOFA评分(OR=1.540，95%CI：1.301～1.823，P<0.001)是院内死亡的独立危险因素，而手术与院内死亡呈负相关(OR=0.006，95%CI：0.001～0.058，P<0.001)(表3)。
2.4 手术情况分析
118例患者中，45例未接受手术治疗，1例(2.2%)存活；
73例接受手术治疗，包括经皮介入封堵术和外科手术(外科手术其中1例为心脏移植，其余均行室间隔修补术)，51例(69.9%)存活。其中，62例接受经皮介入封堵术，18例(29.0%)死亡；
11例接受外科手术，5例(45.4%)在术后死亡。在62例经皮介入封堵术患者中，6例同期行外科手术治疗，2例为封堵失败转外科手术后死亡，1例为经皮介入封堵术后出现三尖瓣重度关闭不全转外科术后死亡，其余3例外科手术后存活。Logistic回归分析提示手术是院内死亡的保护性因素，故按照是否手术分为手术组(73例)和非手术组(45例)，其中手术组包括经皮介入封堵术(62例)和外科手术(11例)。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，手术组患者的累积生存率显著高于未手术组(图1) 。
表1 两组患者的基线临床资料比较
表2 两组急性心肌梗死后室间隔穿孔患者的生化指标比较
表3 患者死亡危险因素的多因素logistic回归分析
图1 Kaplan-Meier生存曲线分析手术患者和非手术患者累积生存率
本研究结果提示VSR多见于首次发生AMI的老年患者。首次发生AMI提示可能缺乏侧支循环，没有缺血预适应的心肌，前壁的大面积心肌梗死较其他部位心肌梗死更容易直接导致心肌组织脆弱性增加，容易对周围心肌正常组织产生剪切力，从而增加发生VSR的风险。本研究入选患者平均年龄(68.0±9.3)岁，多为高龄患者。高龄患者心肌细胞退行性变，心肌脆性较大，心室壁薄，顺应性差，心肌梗死区域纤维组织修复能力差，更易发生VSR[7]。GUSTO-I试验也证实，首次发生的心肌梗死、前壁心肌梗死和高龄是发生VSR的独立危险因素[8]。
本研究结果显示AMI后发生VSR患者的院内死亡率为55.9%，与前期研究结果类似[9-10]。通过对比死亡组及存活组基线资料发现，死亡组的升压药、ECMO、呼吸机、CRRT应用比例及SOFA评分均高于存活组，生化指标提示死亡组的白细胞、C反应蛋白、血肌酐、BNP、cTnI和乳酸也均高于存活组(均为P<0.05)。对上述因素进行logistic回归分析发现，入重症监护室后的白细胞(OR=1.198，95%CI：1.074～1.335，P=0.001)是院内死亡的独立危险因素。白细胞在炎症反应中起着重要作用，AMI通常伴有严重的炎症反应。Cannon等[11]曾报道急性冠状动脉综合征患者的白细胞计数显著增加，与随访30 d和10个月的死亡率增加明显相关。Bradley等[12]指出白细胞计数升高是与AMI患者住院死亡率增加的独立危险因素。
VSR患者多合并心原性休克，易累及多脏器，出现多脏器功能障碍。多个研究表明SOFA评分在心脏重症患者，如急性失代偿性心力衰竭、暴发性心肌炎、感染性心内膜炎等中有良好的预后预测能力[13-15]。AMI合并VSR患者多出现多脏器低灌注、多脏器功能损伤或衰竭，本研究发现患者的高SOFA评分是院内死亡的独立危险因素(OR=1.540，95%CI：1.301～1.823，P<0.001)。因此，SOFA评分可作为识别极高危患者的临床补充工具。
GUSTO-I试验[8]表明，在34例接受及时手术修复的患者中，随访30 d的死亡率为47%，而在35例未接受手术治疗的患者中，30 d的死亡率高达94%，因此手术仍是VSR患者的首要选择。目前美国心脏病学会和美国心脏协会的建议是，无论血流动力学状况如何，VSR患者都应立即进行外科手术修补[16-17]。本研究中，手术(包括经皮介入封堵和外科修补术)是院内死亡的保护性因素(OR=0.006，95%CI：0.001～0.058，P<0.001)，手术组患者的生存率显著高于未手术组(P<0.001)。然而，VSR的外科修补手术死亡率为19%～60%，主要原因是心功能不全、左至右分流及术前血流动力学不稳定[17]。本研究中，11例接受外科手术，5例(45.4%)在术后死亡，死亡率与既往研究类似。由于持续高死亡率和极具挑战性的VSR管理，已经提出了外科手术修复的替代方案：经皮介入封堵术。既往研究证实，经皮介入封堵术是治疗VSR的安全有效方法[4， 18]。本研究中62例接受经皮介入封堵术，44例(71.0%)存活。然而，目前对于手术时机的选择仍存在争议。手术的时机取决于患者的血流动力学状态，如果患者血流动力学稳定，在正性肌力药物和循环辅助支持(如IABP)2～4周后再行手术治疗的成功率较高[19-20]。本研究中，94例(79.7%)应用IABP辅助。术前应用IABP有助于心脏辅助，使患者顺利度过急性期，赢得手术机会[21]。
本研究存在以下局限性：(1)回顾性观察研究，非随机数据的收集可能存在一些潜在偏差；
(2)样本量较少，可能会遗漏VSR患者死亡的一些相关因素。今后应该进一步在更大样本量后验证该研究结果。综上所述，AMI后发生VSR患者的死亡率较高，早期识别高危患者有助于指导临床治疗策略，进监护室时的白细胞及较高的SOFA评分是发生院内死亡的独立危险因素，而手术治疗(经皮介入封堵术及外科修补术)可提高生存率。
利益冲突：无
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