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李 然,高天虎,范晓黎,王 璐
1.重庆医科大学附属巴南医院放射科，重庆 401320；
2.陆军军医大学大坪医院放射科，重庆 400042
肝损伤在钝性腹部创伤中的发病率为1%～8%，严重肝损伤存在较高致死率，而出血是肝损伤患者早期病死率较高的原因之一[1]。近年来，随着多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)增强扫描在肝脏损伤中的运用越来越广泛，肝动脉损伤的检出率也越来越高，医疗工作者也逐渐认识到肝动脉损伤的重要性。美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)于2018年发布了最新的肝脏损伤分级标准，其将肝动脉损伤纳入分级标准中，在MSCT上出现局限性于肝内的活动性出血为AAST Ⅲ级，从肝内延伸到肝外的活动性出血则为AAST Ⅳ级[2]。目前，已有国内外不少学者对AAST分级(1994版)和患者预后的相关性进行研究，但针对肝脏动脉损伤、最新AAST分级与患者治疗方法和预后的研究仍十分有限，本文回顾性分析重庆医科大学附属巴南医院和陆军军医大学大坪医院创伤中心2015年5月—2021年12月收治的74例肝脏损伤患者的CT表现和临床资料，在增强CT上判断肝脏是否存在动脉损伤并按照AAST(2018版)进行分级，以评价肝脏动脉损伤与治疗方式的相关性及预测价值。
1 一般资料
纳入标准：(1)受伤后24h内行MSCT腹部增强扫描；
(2)MSCT上发现肝脏损伤征象。排除标准：多发伤合并需行手术治疗的严重肝外损伤者，如严重脑挫裂伤、脾脏破裂等。收集患者的临床资料包括年龄、性别、住院天数、致伤原因、治疗方法、预后等。本研究经重庆医科大学附属巴南医院医学伦理委员会审核批准(2020-005)。
2 扫描技术
两家创伤中心分别采用GE公司Light Speed 64层MSCT机和GE 公司Revolution 64层MSCT机进行扫描，腹部扫描技术均采取同质化扫描的模式，扫描参数如下：管电压120～140kV，管电流300mA，层厚0.625mm，螺距0.984∶1，机架旋转时间为0.5s。上腹部CT扫描范围从膈顶至肝脏下缘， 全腹部CT扫描范围从膈顶到坐骨结节层面。所有患者常规行增强扫描，使用高压注射器团注碘佛醇(350mgI/mL)100mL，经肘静脉进行注射，速率为3.5mL/s ，注射造影剂后行动脉期、门脉期、延迟期三期扫描，动脉期扫描时间为25～35s，门脉期为65～75s，延迟期为5min。
3 CT图像分析
将在CT增强扫描上发现肝内或肝外对比剂外渗定义为动脉损伤，并记录病变区域在增强各期的范围和部位。按照对比剂外渗的部位和影像学表现分为局限性动脉损伤和活动性动脉损伤，活动性动脉损伤是指造影剂聚集在肝外或肝内，在增强动脉期未显示或范围较小，但在门脉期和延迟期范围逐渐扩大的病灶，而局限性动脉损伤是指位于肝实质内，在增强各期范围均一致的病灶。根据2018年ASST所发布的标准，肝脏静脉损伤属于肝外损伤，因此本研究并未纳入肝静脉损伤。按照2018版ASST标准将所有患者进行分级，AAST Ⅰ～Ⅲ级被定义为低级别，Ⅳ级和Ⅴ级为高级别。本研究由1名放射科副主任医师和1名从事腹部影像诊断10年以上的主治医师回顾性分析所有图像，遇到分歧时经讨论后得到一致结果。
4 统计学分析
1 一般资料
本次研究回顾性收集了重庆市两家创伤中心肝脏损伤患者的资料，并排除了49例合并严重肝外损伤者。本研究共纳入74例患者，其中大坪医院49例，重庆医科大学附属巴南医院25例。74例患者中男性54例，女性20例；
年龄13～64岁，平均39.1岁；
钝挫伤41例，穿透伤33例；
致伤原因：锐器伤19例，道路交通伤31例，高处坠落伤12例，重物砸伤12例；
住院时间19(15，28)d，平均收缩压(117.2±21.6)mmHg，平均脉搏(71.7±13.4)次/s。9例接受手术治疗，15例接受血管介入栓塞治疗，其中有2例既行手术治疗又行介入栓塞治疗，10例接受输血治疗。预后方面，74例患者中1例因腹腔感染死亡，1例因出血性休克死亡。
2 肝脏损伤AAST分级及与动脉损伤的关系
74例患者中，60例(81.8%)为轻度肝损伤，14例(18.9%)为重度肝损伤。肝脏AAST分级越高，发生动脉损伤的概率就越高，14例高级别肝脏损伤中有10例动脉损伤(71.4%)，而60例低级别肝脏损伤中仅有4例动脉损伤(6.7%)。与AAST低级别肝脏损伤患者相比，高级别患者住院时间更长[40(33,51)dvs.17(14,23)d,P<0.001]，行手术治疗的概率更高[35.7%(5/14)vs. 6.7%(4/60),P=0.030]，行肝动脉栓塞术的概率更高[64.3%(9/14)vs. 10.0%(6/60),P=0.030]，接受输血治疗的概率也更高[64.3%(9/14)vs. 1.7%(1/60)，P<0.001]。见表1～4。
3 血管损伤
74例肝脏损伤中，在CT上发现动脉损伤共14例，行数字成影血管医学(digital subtraction angiography,DSA)检查证实存在动脉损伤者共18例，CT诊断动脉损伤的敏感度为90.0%，准确性为77.8%，特异性为94.4%。14例肝动脉损伤中，继发于钝挫伤9例，发生于穿透伤5例。14例动脉损伤中，8例为活动性动脉损伤，其中2例造影剂延伸入腹腔内，6例为局限性动脉损伤。8例活动性动脉损伤中，2例仅在静脉期和延迟期可见(图1a～c)，另外6例在增强各期均可见，而6例局限性肝动脉损伤在CT增强各期均可见，其中有5例行肝动脉栓塞术治疗(图2a～d)。
与无动脉损伤的患者相比，合并肝动脉损伤的患者需更长的住院时间[33(26,51)dvs.17(14,20)d，P<0.001]，合并肝动脉损伤的患者行肝动脉栓塞术的概率更高[85.7%(12/14)vs. 5.0%(3/60)，P=0.003]，输血率也更高[57.1%(8/14)vs. 3.3%(2/60)，P<0.001]。肝动脉损伤患者中3例接受手术治疗，无血管损伤者中6例行手术治疗，行多因素分析控制了年龄、脉搏、收缩压等混杂变量后发现两者差异并无统计学意义(P=0.067)。见表1～4。
表1 AAST肝损伤分级高低和有无血管损伤对住院天数的相关性分析
表2 AAST肝损伤分级高低和有无血管损伤对手术治疗的相关性分析
表3 AAST肝损伤分级高低和有无血管损伤对有无介入治疗的相关性分析
表4 AAST肝损伤分级高低和有无血管损伤对有无输血治疗的相关性分析
图1 患者男性，29岁，肝脏挫裂伤伴活动性出血。a.增强CT扫描动脉期，肝右叶可见明显的挫裂伤，但肝周未见明显对比剂漏出；
b.CT增强扫描门脉期，肝右叶挫裂伤显示清晰，肝周出现线样的对比剂漏出影；
c.CT增强延迟期，肝周亦可见高密度影，范围略延长
腹部创伤造成的死亡中因腹部失血所致高达40%～80%，而肝脏损伤是腹部出血最常见的原因之一，在钝性腹部创伤患者中，1%～8%的患者有肝脏损伤[3]。由于体格检查难以识别肝脏损伤，MSCT目前已成为了评价肝脏损伤的首选方法[4]。本研究排除了合并严重肝外损伤的病例，目的是评价肝脏动脉损伤与患者治疗方式及预后的关系。
本研究中，肝脏动脉损伤的发生率为18.9%，与Lada等[5]的研究相比略低，这可能是与本研究的数据量相对偏少有关。肝动脉损伤在CT平扫上一般无法发现，CT增强动脉期时在损伤区域处可见明显的造影剂聚集，其CT值可达70～110HU，其范围可在增强静脉期和延迟期逐渐扩大。有学者[6]曾发现约23%的脾脏血管损伤仅见于CT增强动脉期，在增强静脉期和延迟期时病灶则显示不清，但笔者在肝动脉损伤方面却未发现该征象，这可能与肝脏和脾脏自身解剖结构有关。同时本研究发现了2例在动脉期显示不清，而在静脉期和延迟期显示范围增大的病例，这可能与病变区域存在活动性出血，而增强动脉期扫描时间偏早，造影剂尚未到达损伤部位有关。
本研究显示，按照2018版AAST分级标准发现，高级别肝损伤患者合并动脉损伤的发生率更高，为71.4%，同时，肝穿透伤患者发生动脉损伤的概率较钝挫伤更高，这可能与其受力范围、大小有关。在本研究中发现，合并肝动脉损伤的患者输血量更多，住院时间较无动脉损伤患者更长，因为动脉损伤好发于AAST Ⅲ级以上的肝损伤患者中，从而造成治疗时间的延长，这与Fremgen和Kumar R[7-8]的研究一致。另外，笔者还发现了4例迟发性肝动脉损伤，发生时间在致伤后1.4～4.6d，在MSCT上均表现为肝内局部造影剂聚集，也在一定程度上延长了患者的住院时间。
本研究中9例行外科手术治疗，15例行肝动脉栓塞治疗。有笔者发现重度肝损伤、肝动脉损伤与肝动脉栓塞术之间存在正相关，因肝动脉栓塞术在血流动力学稳定的肝动脉损伤中已成为了首选[9-10]。但笔者却发现，肝脏动脉损伤与外科手术治疗之间并无显著关系，在最新的AAST标准中，虽然将合并活动性腹膜内造影剂外渗者最低分级定为Ⅳ级，但分级并非是其手术治疗的唯一标准，还要参照血流动力学的稳定性和有无严重并发症，而不是单纯参考CT上肝损伤的程度[8]。笔者发现与Fang等[11]不同，他们认为腹腔内造影剂外漏是预测钝性肝损伤需要外科手术的独立因素，出现该CT征象的患者虽然初始血流动力学状态稳定，但有的患者可在短时间内出现病情恶化。不过也有其他学者[12]经研究发现，52.9%的造影剂漏入腹腔患者经过早期积极非手术治疗也可以避免手术，若是早期接受血管栓塞治疗后避免手术的概率更高，但本研究中造影剂漏入腹腔者仅有2例，并未做独立的统计学分析。
本研究局限性：首先本研究病例数并不多，造成分级和血管损伤两个因素的OR值和95%CI宽度较大，下一步还需增加研究的例数。另外本研究通过增强CT而非DSA来定义动脉损伤。在本研究的两所创伤中心中，肝损伤患者并未进行常规的血管造影检查，但据相关文献报道，与肝动脉造影相比，CT检测动脉损伤的敏感性和特异性并不低，分别为75.0%和85.0%。本研究中敏感性和特异性也达到了90.0%和94.4%。另外增强CT相对于DSA操作简单，并且无创，因此还是将增强CT作为本研究的检查方式。
综上所述，肝血管损伤在肝脏损伤中并不少见，尤其是好发于重度肝损伤和穿透伤患者。随着MSCT增强扫描在腹部创伤中的普及，人们对CT发现肝血管损伤的临床重要性的认识发生了转变。在本研究中，笔者发现肝动脉损伤预示着更长的住院天数和更高的动脉栓塞率，但与是否行外科手术治疗无关。
作者贡献声明:李然:文章撰写、收集数据及分析;高天虎:数据分析;范晓黎:文献解读、验证数据；
王璐：指导研究、论文修改
