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卓新杰，陈星宇，叶启文，胡景元
（福建医科大学附属闽东医院普外三区，福建 福安 355000）
急性阑尾炎是小儿外科常见急腹症，小儿腹股沟疝也是14 岁以下儿童的常见病，临床上经常发现急性阑尾炎合并腹股沟疝的患儿[1]。传统观念认为阑尾炎手术为污染手术，腹股沟疝手术为清洁手术，联合应用切口感染等术后并发症的发生率较高，且补片为异物，一旦发生感染常导致再次手术取出补片，对患者创伤较大，因此不主张腹股沟疝修补术与阑尾炎手术同时进行[2]。随着腹腔镜技术的应用与发展，两种手术的同时进行成为可能[3]。本研究主要分析腹腔镜下阑尾切除术联合疝囊高位结扎在急性阑尾炎合并腹股沟疝患儿中的应用效果，现报道如下。
1.1 一般资料
本研究采用回顾性对照研究，收集2018 年1月至2021 年12 月在宁德市闽东医院诊治的急性阑尾炎合并腹股沟疝的患儿48 例作为研究对象。纳入标准：符合手术指征；
14 岁以下儿童；
术前或术中诊断急性阑尾炎合并腹股沟疝。排除标准：中转开腹；
阑尾穿孔、坏疽，阑尾周围脓肿或有腹腔严重感染、弥漫性腹膜炎者；
腹股沟疝嵌顿；
疝囊内有明显炎症或积脓；
手术部位腹膜有明显充血水肿、炎症；
合并其他疾病者。本研究共纳入研究对象48 例，按治疗方法分为对照组22 例、观察组26 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准后开展。
1.2 方法
1.2.1 对照组
单纯采用腹腔镜下阑尾切除术进行治疗：患儿全麻，仰卧位，取脐上或脐下0.5～1 cm 切口，建立观察孔、人工气腹，再取左下腹（约左髂前上嵴与脐连结中外三分之一附近）1 cm 切口为主操作孔，耻骨上1～2 横指0.5 cm 切口为副操作孔，直接沿着结肠寻找阑尾，在回盲部找到并提起阑尾，用血管钳分离阑尾系膜戳孔后上Hem-o-lok夹后切断，电凝钩剔除阑尾系膜至阑尾根部后阑尾根部上Hem-o-lok 夹后切断。根据术中情况决定是否放置腹腔引流管。术后选用三代头孢进行足疗程的抗感染治疗。
1.2.2 观察组
在对照组基础上联合疝囊高位结扎术治疗：患儿全麻，仰卧位，取脐上或脐下0.5～1 cm 切口，建立观察孔、人工气腹，手术中探查腹前壁，明确疝气形态、大小、位置等情况。先行疝囊高位结扎术：在内环体表投影上方取2 mm 切口，使用施爱德微创筋膜闭合器（Sa 双钩针）导入3-0prolene双股线。先从12 点至6 点，边注水边潜行，不突破腹膜；
后放线，退针至穿刺点腹膜外处；
再由0点潜行至6 点钩住线环将线钩出体外，降低腹压后排尽阴囊、腹股沟内气体，再打结，并埋于皮下。其中男性注意避免损伤输精管、生殖血管，在附近注水浮起腹膜，在其输精管及生殖血管腹膜侧过线；
女性则在子宫圆韧带深面后方过线。阑尾切除术以及术后处理同对照组。
1.3 观察指标
比较两组手术时间（从切开皮肤到缝合完毕）、术后住院时间（从手术当天到符合临床出院标准）、炎症指标[于术前1 d 以及术后1 d 采集患儿空腹静脉血，检测降钙素原（Procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平]、术后并发症发生情况（出血、肠梗阻、切口感染、腹腔脓肿）。电话随访1 年，观察患者术后1 年腹股沟疝复发率。
1.4 统计学方法
使用SPSS 24.0 进行统计学软件分析。计数资料用（n）表示，采用χ2检验；
计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组手术时间、住院时间比较
观察组手术时间、住院时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组手术时间、住院时间比较（±s）
表1 两组手术时间、住院时间比较（±s）
组别 例数 手术时间（min） 住院时间（d）观察组 26 52.00±21.71 5.81±1.44对照组 22 48.55±16.58 5.41±1.33 t 值 0.610 0.993 P 值 0.545 0.326
2.2 两组炎症指标比较
两组术后1 d PCT、CRP 水平高于术前1 d（P＜0.05），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组炎症指标比较（±s）
表2 两组炎症指标比较（±s）
注：与同组术前1 d 比较，*P＜0.05
组别 例数 PCT（ng/ml） CRP（mg/L）术前1 d 术后1 d 术前1 d 术后1 d观察组 26 2.87±3.27 3.16±3.50* 11.48±4.02 24.52±4.23*对照组 22 1.98±2.84 2.36±2.81* 11.52±4.11 23.98±4.61*t 值 0.990 0.861 0.033 0.422 P 值 0.372 0.394 0.973 0.674
2.3 两组术后并发症发生情况比较
两组患儿术后均未出现出血、肠梗阻、切口感染、腹腔脓肿等并发症。所有患儿术后随访1年均未出现疝复发。
3.1 手术以及恢复情况分析
本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示联合疝囊高位结扎术不会增加腹腔镜下阑尾切除术手术时间以及术后恢复时间。阑尾炎及腹股沟疝是小儿外科的常见病、多发病，临床上经常发现小儿急性阑尾炎合并腹股沟疝[4]。阑尾切除术与疝囊结扎术分属于污染手术与清洁手术，不提倡同时进行[5]。但分期手术会使患儿面临二次检查、二次麻醉，延长了住院时间，增加了手术费用。随着相关技术的不断发展，联合腹腔镜下阑尾切除术、疝囊高位结扎不会明显增加手术难度以及手术时间[6]。术后恢复方面，小儿内环腹膜的结扎愈合与阑尾手术切口的腹膜愈合存在较高的相似性，均不受炎症的影响，即使手术操作增加了创伤，但是不会明显延长患儿的术后恢复时间[7]。
3.2 炎症指标水平分析
本研究结果显示，两组术后1 d PCT、CRP 水平高于术前1 d（P＜0.05），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。当机体受到创伤、感染等刺激时，会激发一定的以炎症反应为主的防御措施，适当炎症反应在促进疾病转归以及创伤修复具有明显作用，但是过度炎症反应则会增加机体负担[8]。相关研究指出[9]，接受阑尾炎手术患儿本身即存在一定的炎症反应，手术创伤等可进一步加重患儿炎症反应，进而对预后产生一定影响。PCT、CRP为炎症反应的重要因子，其水平与机体炎症反应之间具有明显的正相关性。本研究通过对患儿术前、术后PCT、CRP 水平进行对比，发现联合应用腹腔镜阑尾炎切除术以及疝囊高位结扎术不会造成炎症反应强度增加，对患儿脏器功能影响较小，手术安全性得到一定保证[10]。
3.3 并发症发生率分析
本研究结果显示，两组患儿术后均未出现出血、肠梗阻、切口感染、腹腔脓肿等并发症，且所有患儿术后随访1 年均未出现疝复发，提示在小儿患者中腹腔镜下阑尾切除术联合腹股沟疝手术安全可行。传统观念认为二者同时手术会增加切口感染、疝气复发等术后并发症的发生率[11]。相关研究指出[12]，在合理调控手术过程的前提下，联合阑尾炎切除术、疝囊结扎术不会增加术后并发症发生率。本研究在手术操作过程中只有一个结且这个结存在于腹膜外，同时操作时疝钩针只在腹膜深面潜行并不突破腹膜，保持了腹膜的完整性，理论上避免了腹腔内可能的感染，并采用prolene 线进行打结，不像普通不可吸收丝线因细菌隐藏在结中而容易引起感染，安全性更高[13]。李超等[14]研究结果显示，外科腹腔镜下阑尾切除术联合经腹膜前腹股沟疝修补术后，仅有1 例出现尿潴留，随访1 年无腹股疝复发以及远期并发症发生，证明了联合手术的安全性及可行性，与本研究结果存在较高的一致性。但仍有腹腔镜小儿阑尾切除术中联合疝囊高位结扎术后感染病例报道，因此在病例选择过程中应规避阑尾穿孔、腹腔脓液多、腹腔感染较重患儿，降低脓液进入疝囊或鞘状突，形成感染的死腔导致感染加重。此外，术后进行有效抗感染干预，避免引发残端炎、腹腔脓肿、术后炎性肠梗阻等术后并发症。
综上所述，小儿腹腔镜下阑尾切除联合腹股沟疝高位结扎术手术不会增加术后切口感染、术后肠梗阻、疝气复发等并发症，同时避免了患儿多次手术打击，手术创伤更小、住院时间更短、痛苦轻、切口美观，因此，联合手术是安全可行的。
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