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杨笑染,伏 祺,聂文博,王桂花,王 丽,刘为民,刘铭芳,曲 琳
近5年来，耳内镜外科在全国范围内得到飞速发展，凭借其广角、清晰的视觉体验，在外耳道、中耳病变的手术中已逐步体现出其独特优势。但目前耳内镜手术中出血、镜头起雾仍是最困扰手术医师的难题[1]。持续灌流耳内镜手术模式是几乎全程在流水中操作，单向循环的水流将术腔血液和杂质冲洗干净，并避免了反复擦拭镜头以及热损伤的概率，极大地提高了手术的连贯性和操作的安全性[2]。本研究回顾性分析我院治疗的中耳炎患者在持续灌流耳内镜手术模式下经外耳道切口I型鼓室成形术效果，报告如下。
1.1 一般资料:收集2020年1月至2022年1月我院收治的诊断为慢性中耳炎患者64例为研究对象，均符合中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)的慢性化脓性中耳炎患者诊断标准[3]，所有患者均有鼓膜紧张部大穿孔。按照就诊顺序随机分为2组，持续灌注技术下耳内镜下鼓室成形术(Ⅰ型)为观察组，共33例；
耳内镜下鼓室成形术(Ⅰ型)为对照组，共31 例。观察组男18例，女15例，年龄18～65岁，平均年龄(43.00±11.53)岁；
对照组男17例，女14例，年龄19～65岁，平均年龄(44.35±11.43)岁，2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术前平均气导听阈(40.76±14.69)dBHL，骨导平均听阈为(25.15±11.21)dBHL，平均气骨导听阈差(26.62±8.37)dBHL；
对照组术前平均气导听阈(46.46±13.24)dBHL，骨导平均听阈为(23.39±10.20)dBHL，平均气骨导听阈差(25.39±7.62)dBHL，2组术前平均气导听阈、骨导平均听阈、平均气骨导听阈差，差异无统计意义(P>0.05)。
1.2 纳入标准：①符合中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)的慢性化脓性中耳炎患者诊断标准[3]；
②鼓膜穿孔>5 mm;③颞骨CT检查听骨链完整，乳突、鼓窦、鼓室无软组织影;④听力检查气骨导差<30 dBHL。
1.3 排除标准：术前检查中耳胆脂瘤、听骨链固定者；
有手术禁忌证；
合并其他疾病对本手术有影响；
精神疾病；
全身严重系统性疾病；
年龄较大不能耐受手术者。
1.4 方法
1.4.1 手术设备0 °耳内镜(直径 2.7 mm，长度 11 cm )，视频采集系统为德国 STORZ公司生产，手术器械为常规耳科显微器械，灌注泵由浙江桐庐精锐医疗器械公司生产。
1.4.2 手术方法
1.4.2.1 持续灌流模式：连接灌注泵以压力110～120 mmHg、0.2～0.3 L/min 流速持续泵入常温生理盐水，助手将溢出的生理盐水从耳甲腔吸出，在术腔内形成单向循环的水流。观察组耳内手术操作几乎全程在流水中进行。
1.4.2.2 手术方式：配置1 mL肾上腺素+40 mL生理盐水溶液，于患耳的外耳道上壁、下壁、前壁、后壁均注射约1 mL，等待10 min左右。用直针沿鼓膜穿孔周边1～2 mm内做新鲜创面，并将影响血供的鼓膜钙化斑去除。距鼓膜约0.5 cm处切开外耳道下壁、前壁、后壁，做一“U”型切口，沿骨皮质钝性分离外耳道皮瓣，并逐渐分离直鼓环，掀起鼓环；
分离锤骨柄上的上皮，暴露鼓室。创面覆盖脑棉片，于患侧耳屏内外侧注射肾上腺素生理盐水溶液约2 mL，沿耳屏内侧距离边缘约 2 mm做弧形切口，切取合适尺寸的软骨、软骨膜，缝合切口，凸面软骨膜剥离。将所取软骨-软骨膜修整后置于鼓环处及锤骨柄表面，外耳道皮瓣复位，外耳道填塞浸润地塞米松的吸收性明胶海绵及碘仿纱条。
1.5 随访观察：术后随访时间6个月，记录术后并发症例数以及术后复查听力情况。
1.6 统计学方法：采用SPSS 21.0统计软件，计量资料采用单因素方差分析，组间采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组患者平均手术时间、平均气导听阈、平均骨导听阈比较：观察组患者手术时间为48～70 min，对照组手术时间为50～78 min，观察组平均手术时间低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组术后6个月平均气导听阈与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月观察组平均骨导听阈与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后6个月观察组治疗前-治疗后平均气导差为(1.45±5.20)dBHL，对照组为(1.91±5.79)dBHL，2组平均气导听阈差比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
表1 2组患者平均手术时间、平均气导听阈、平均骨导听阈比较
2.2 2组患者治疗前-治疗后平均气导、平均骨导听阈差比较：术后6个月观察组平均骨导听阈差为(0.45±5.91)dBHL，对照组为(-0.65±9.01)dBHL，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 2组患者并发症发生情况：2组患者术后鼓膜均一期愈合，愈合率为100%，无皮瓣缺血坏死及耳道狭窄发生。观察组并发症发生率为3.03%，对照组发生率为22.58%,观察组术后并发症发生率低于对照组(χ2=3.94,P<0.05)，见表2。
表2 2组患者并发症发生情况[n(%)]
鼓膜穿孔多为中耳炎或外伤所致，发病率较高，通过耳内镜检查可明确诊断。鼓室成形术是目前治疗鼓膜穿孔的主要方法[4]。以往Ⅰ型鼓室成形术是在显微镜下完成，但显微镜提供的光轴范围相对狭窄，视野只能定位在某个点或者某个小范围内，有一定的盲区存在，而且大多数需进行耳后切口，创伤较大，术后影响美观[5]。随着人们的生活水平提高，对美观的要求越来越高。耳内镜下于外耳道内进行手术，避免了耳后切口造成的美观问题[6-7]。
近5年，我国耳内镜手术技术飞速发展，但耳内镜手术一直存在着未解决的一些困扰，如镜头散热、镜头起雾、手术中出血污染镜头、反复进出镜头的损伤、手术不连贯等[8-10]。国外学者[11-13]提出术中使用肾上腺素及在麻醉过程中控制血压等方式解决出血，用碘伏、温盐水解决起雾及镜头散热问题，起到了一定的效果，但是临床使用中费时，效果欠佳。国内廖华等[14]提出了持续灌流耳内镜手术操作模式，主要是采用单向循环的水流将术腔内少量出血和杂质冲洗干净，位于流水深面的镜头几乎始终保持清晰状态。本研究采用此项技术，手术操作中持续灌流模式下进行耳内镜手术，无须担心镜头的热损伤、镜头污染及起雾情况，可以进行较长时间的抵近观察和连续操作，大大缩短了耳内镜手术时间；
同时流动的水循环使手术视野清晰，术中更方便临床医生观察手术部位，避免并发症的发生。在探查鼓室内病情，尤其对于上鼓室、后鼓室更具优势。观察组持续灌流模式下进行耳内镜手术较单纯耳内镜手术时间缩短，证实了持续灌流耳内镜手术操作模式更具有连贯性，缩短了手术时间。本研究观察组有1例患者出现术后耳鸣，对照组有7例患者有相关并发症，证实了持续灌流耳内镜手术操作模式临床操作较为安全。术后随访6个月后，观察组、对照组患者以上并发症均消失。我们认为耳鸣症状与鼓室或外耳道填塞明胶海绵有关；
眩晕症状在于耳内镜操作时间长，镜头散热刺激鼓岬所致；
味觉改变可能是镜头的散热，导致鼓索神经功能障碍。但上述并发症不能完全排除手术操作刺激所致，还需要大量临床研究证实。
综上所述，持续灌流耳内镜手术操作模式可以极大改善耳内镜手术中镜头散热、镜头起雾、手术中出血污染镜头、反复进出镜头而增加术中损伤等问题，提高了手术连贯性及安全性，值得在临床推广。本研究仍存在一定局限性，样本量相对较少，随访时间较短，在后续研究中将增加样本量，增加随访时间，以期获得更完善的临床资料。
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