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党丽丽，王 菲，白巧丽，樊俊俊，白亚平
人工关节置换术是老年股骨颈骨折的首选治疗方式[1-2]。老年患者常合并多种基础疾病，术后功能恢复较差，因此通过有效护理加速术后康复显得尤为重要[3-4]。加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)是采取多模式、多学科的方式，在围手术期通过科学措施加速患者康复[4]。舒适护理遵循以人为本的理念，充分了解患者需求，促使其更加配合治疗[5]。对于超高龄患者，目前国内仍以传统的常规护理为主，使用ERAS理念联合舒适护理措施进行超高龄患者的围手术期护理研究鲜有报道[6]。我院关节外科自2020年10月开始实行舒适护理联合ERAS护理模式，现就相关工作进行报道，以期为临床提供参考。
1.1 一般资料采取回顾性分析，收集我院关节外科2019年9月至2021年12月收治的超高龄股骨颈骨折行人工关节置换的患者资料。纳入标准：①年龄≥85岁[6]；
②初次股骨颈骨折行人工关节置换术；
排除标准：①无法进行交流的患者；
②病历资料记录不全。2019年9月至2020年10月期间收治的40名采用传统护理模式的患者作为常规护理组；
2020年10月至2021年12月收治的40名采用舒适护理联合ERAS护理模式患者作为舒适护理组。本研究获得了我院伦理委员会的批准(批号：CR20220109)。
1.2围手术期护理计划术前：应用微型营养评定简表进行营养筛查，指导科学营养；
以视频、多媒体等形式向患者及其家属进行多模式术前宣教；
口服塞来昔布胶囊(100 mg/次，2次/d)进行超前镇痛。术中：输液及冲洗液用恒温箱加热至37 ℃，注意术中保温；
采取股神经阻滞+手术切口持续泵入普鲁卡因多模式镇痛；
非排尿困难不行常规导尿。术后：调整术后饮食，如无特殊不适4 h即可进流质饮食；
采取非甾体消炎药物和阿片类药物配合，优化术后镇痛；
应用电动气压肢体循环促进仪器联合利伐沙班药物预防血栓；
麻醉清醒后即进行下肢肌肉等长收缩训练，协助患者早期下床、助步器协助行走。
1.3资料收集与评估收集患者以下资料：年龄、性别、ASA分级，BMI，术前血常规检验结果，术前VAS评分，术前Harris评分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分等临床资料。将患者的术后住院天数，术后下地时间，术后1、3、5天VAS评分，出院时Harris评分，出院时焦虑评分，术后并发症发生情况及护理满意度作为评价指标，比较两组间的差异。
2.1 两组患者相关临床资料的比较两组患者在一般临床资料上差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2两组术后康复、并发症情况及术后满意度对比在评价指标方面舒适护理组在术后住院天数，下地时间VAS评分，出院时Harris评分，出院时焦虑评分，术后恶心，术后压疮，术中谵妄等方面优于常规护理组 (P<0.05)。两组患者在肺部感染、术后关节脱位、手术部位感染、术后脑卒中等方面差异无统计学意义，见表2。舒适护理组术后满意度评分(93.00±7.92)较常规护理组(83.00±8.53)明显升高(P<0.05)。
表 1 舒适护理组与常规护理组的一般临床特征
表 2 舒适护理组和常规护理组术后康复及并发症情况对比
约60%的老年股骨颈骨折患者存在营养不良，是预后不佳的潜在危险因素[7]。对于严重营养不良者，不可盲目进行手术，必要时采取鼻饲肠内营养[8]。本研究中对舒适护理组患者进行了营养筛查及支持。此外，股骨颈骨折患者术后多存在隐性失血[9]，有研究提议将超高龄患者输血标准定为<78g/L[10]，本研究也采用了这一指标，这一举措与其术后恢复较快密切相关。老年股骨颈骨折患者约有1/3的患者存在焦虑，而患者在手术前后与医务人员间的良好交流是克服焦虑的关键因素[11]。本研究术前积极的沟通和宣教及术后积极的指导康复显著降低了舒适护理组患者手术前后焦虑评分。
影响手术患者术后康复进程最主要因素是疼痛[12]。多模式镇痛是ERAS最重要的组成部分之一，具有镇痛效果好而副作用少的优点[12]。本研究中采取的多模式镇痛模式[13]，从患者VAS评分的对比可观察到镇痛效果明显，且有较低的术后呕吐发生率。得益于有效的镇痛，本模式早期开展循序渐进的康复锻炼[14]，出院时舒适护理组患者Harris评分显著高于常规护理组，表明了这一康复模式的有效性。
术中低体温是十分常见现象，术后体温恢复正常耗费机体大量的能量，增加负氮平衡的几率[15]，本研究采取的体温管理措施也值得提倡。为防止术中麻醉误吸，传统的手术严格的胃肠道准备致患者出现不同程度的脱水、电解质紊乱、营养障碍和胰岛素抵抗。由此而在术中及术后大量补液而致组织水肿加重，严重妨碍胃肠功能恢复。本研究中术前术后均对补液进行了严格控制，也得益于ERAS不需要彻底的肠道准备，且提倡术前饮食和糖负荷，这都与舒适护理组患者住院时间显著低于常规护理组有关。
综上所述，本研究中采取ERAS联合舒适护理模式进行超高龄股骨颈骨折患者的围手术期处理，并发现该模式可显著降低患者的术后住院时间，缩短康复时间，改善了患者住院期间心理健康水平，并降低了术后并发症发生率，并具有较高的患者满意度，值得推广提倡。
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