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魏静然 杜文军 芦慧雅 刘丽爽
吞咽障碍属于脑梗死(cerebral infarction，CI)后常见并发症，CI患者发病率>50%，部分病情严重患者需长时间鼻饲，使患者出现营养不良、吸入性肺炎等并发症，不利于患者康复[1]。因此改善CI患者吞咽障碍，对改善CI患者预后，提升生活质量有重要意义。舌压抗阻反馈训练是通过提高抗阻压力，改善患者舌骨上肌群肌力，以此提高患者吞咽能力[2]。但单一舌压抗阻反馈训练对患者吞咽功能整体提升效果有限。因此临床仍需寻找更有效的干预措施。高频重复经颅磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)属于物理治疗，利用时变磁场产生感应电场，使神经纤维、神经元去极化，从而影响患者脑内代谢，恢复CI患者神经功能，改善患者吞咽障碍情况[3]。鉴于此，本研究着重分析rTMS联合舌压抗阻反馈训练促进CI后吞咽障碍康复效果。
1.1 一般资料 本研究经医学伦理委员会审核批准，选择2017年2月至2021年10月在医院接受治疗的120例CI后吞咽障碍患者作为研究对象，按病历单双号分组，将单号患者纳入对照组(n=60)，将双号患者纳入观察组(n=60)。患者也已签署知情同意书。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组基线资料比较 n=60
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准：① CI符合相关诊断标准[4]，并经血管造影数字减影确诊；
②吞咽障碍经吞咽造影检查确诊；
③意识清晰，可配合研究；
④初次发病。
1.2.2 排除标准：①合并重症肌无力者；
②合并头颈部肿瘤者；
③既往有咽喉部手术史者；
④既往有精神病史者；
⑤合并心肺功能障碍者；
⑥合并感觉障碍者。
1.3 方法
1.3.1 对照组：采取常规吞咽训练，冷刺激训练：使用冰棉签轻轻刺激患者口腔舌根咽后壁、软腭、腭弓等部位，并叮嘱患者做空吞咽训练；
面部、下颌、峡部训练：将口张至最大，维持5 s，下颌向左右两边移动，持续5 s，紧闭嘴唇，鼓腮5 s，做漱口动作，上述动作均重复10次。
1.3.2 观察组：采取rTMS联合舌压抗阻反馈训练，rTMS：使用经颅磁刺激器TAMAS(REMED Co.， Ltd.，国械注进20172262132)进行训练，患者坐于治疗椅上，全身放松，使用圆形线圈探头，正对患者头颅额下回后部、中央前回最下部、初级运动区皮质面部代表区前尾侧至头颅前外侧皮质所形成的区域，采用3 Hz频率进行刺激，运动阈值为80%MT，每次给予6 000次刺激，1次/d；
舌压抗阻反馈训练：使用吞咽治疗仪DY-8500型(湖南德祐医疗设备有限公司，湘械注准20212190037)进行训练，将舌泡放置于患者舌上及唇上，叮嘱患者用最大力量压舌泡，测量舌肌及唇肌最大压力值，以此压力的50%为初始训练量，患者舌头上抬，使实时舌压值保持在目标值或以上，尽可能维持长时间，直至舌肌疲劳，随后休息30 s，重复训练10次。每周根据患者舌肌最大压力值调整目标值，确保训练难度适中。2组患者均连续干预4周。
1.4 评价指标
1.4.1 洼田饮水试验[5]：于干预前、干预4周时，评估患者田饮水试验分级，患者饮下30 ml温开水，进行观察，1级：无呛咳并能在5 s内顺利饮完水；
2级：有呛咳且在5 s内1次性完成饮水或在无呛咳情况下5 s以上分2次饮完水；
3次：有呛咳且在5 s以上1次饮完水；
4级：有呛咳并在5 s以上分2次饮完水；
5级：多次呛咳但可在10 s内饮完水。
1.4.2 舌压及表面肌电图(sEMG)最大波幅值：于干预前、干预4周时，使用吞咽治疗仪DY-8500型检测舌压峰值、舌压平均值，记录舌压持续时间，使用诱发电位系统Nicolet EDX(内特斯神经系统公司，国械注进20172070596)检测患者分3次吞咽温开水，2 ml/次，记录sEMG最大波幅值。
1.4.3 吞咽障碍恢复情况：于干预前、干预4周时，采用视频透视吞咽检查(VFSS)[6]评估患者吞咽障碍严重程度：使用X射线计算机体层摄影成像系统Discovery PET(国械注进20143066009，GE Medical Systems，LLC)进行造影，观察患者在吞咽不同体积及黏稠度的钡餐造影剂时唇、舌、咽、喉等运动情况，分为口腔期(0～3分)、咽喉期(0～3分)、误吸(0～4分)，共计10分，分数越低吞咽障碍越严重；
误咽误吸评定量表(PAS)[7]评估患者误咽误吸严重程度：PAS共计8个等级，1级表示食物未进入呼吸道，8级表示食物呛入呼吸道，到达声门下方，且未出现咳嗽排出反应，评分越高误咽误吸越严重；
功能性经口进食量表(FOIS)[8]评估患者进食能力：FOIS共计7分，1分表示不能经口进食，7分表示能完全经口进食，且没有限制，分数越高进食能力越好。
2.1 2组洼田饮水试验分级比较 干预前，2组田饮水试验分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
干预4周后，2组洼田饮水试验分级均有所降低，观察组1级、2级患者占比高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组洼田饮水试验分级比较 n=60，例(%)
2.2 2组舌压及sEMG最大波幅值比较 干预前，2组舌压峰值、舌压平均值、舌压持续时间、sEMG最大波幅值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
干预4周后，2组舌压峰值、舌压平均值、sEMG最大波幅值高于干预前，舌压持续时间长于干预前，观察组舌压峰值、舌压平均值、sEMG最大波幅值高于对照组，压持续时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组舌压及sEMG最大波幅值比较
2.3 2组吞咽障碍恢复情况比较 干预前，2组VFSS、PAS、FOIS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
干预4周后，2组VFSS、FOIS评分高于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)；
PAS低于干预前，观察组VFSS、FOIS高于对照组，PAS低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组吞咽障碍恢复情况比较 n=60，分,M(P25，P75)
CI后吞咽障碍主要是由于舌咽神经、迷走神经及舌下神经发生核性或核下性损伤，诱发假性延髓麻痹，使舌运动受限，导致食物由口腔向咽部、食管移动乏力，造成吞咽障碍[9]。吞咽障碍患者因食物在咽部长时间滞留，易发生误吸造成吸入性肺炎，同时反复呛咳也会使患者对进食产生恐惧，出现营养不良，造成预后不良，严重影响患者生活质量[10]。因此尽快改善CI患者吞咽障碍对改善患者生活质量有重要意义。
目前临床对于CI后吞咽障碍主要采取常规吞咽训练，如冷刺激、空吞咽训练等，通过适应性代偿策略降低肺炎及营养不良发生的风险，但整体训练效果一般。因此临床仍需寻找更有效的干预方案。rTMS被广泛应用于CI后并发症的治疗中，可通过增强外周神经及局部肌肉功能，改善CI患者相关并发症[11]。舌压抗阻反馈训练是指导患者进行主动阻抗的正反馈训练，可提升舌活动能力及舌肌力量，从而改善患者临床症状[12]。洼田饮水试验是临床评定吞咽障碍的常用试验方法，通过观察患者饮水所需时间及呛咳情况，评估患者吞咽情况，等级越高吞咽障碍越严重。本次研究结果显示，观察组洼田饮水试验等级低于对照组，表明rTMS联合舌压抗阻反馈训练能够有效改善CI患者吞咽障碍临床症状。分析其原因在于，rTMS可影响脑皮质网络系统的抑制作用，增强脑皮质层兴奋性，使突触间隙变窄，增强健侧突触传递功能，提高健侧脑代偿功能，进而改善患者临床症状[13]。舌压抗阻反馈训练可增加中枢神经可塑性，能够扩大双侧吞咽皮质激活面积，激活初级感觉区、初级运动区及运动前区，从而提高舌运动能力，改善患者吞咽情况。同时舌压抗阻反馈训练将舌泡放置于舌体与硬腭之间，患者通过抬高舌头用力上压舌泡，以此起到锻炼舌肌，提高舌肌力量的作用，并促进咽部压力的产生，加速咽部压力波的传播，从而促进食物向咽腔推进，改善患者吞咽情况[14]。
sEMG可通过评估舌肌电信号变化，反应吞咽相关肌群的功能恢复情况。本次研究显示，观察组舌压及sEMG最大波幅值优于对照组，表明rTMS联合舌压抗阻反馈训练能够有效提升CI后吞咽障碍患者舌肌力量，改善吞咽功能。分析其原因在于，rTMS通过持续的磁信号刺激兴奋相应神经中枢并促进突触结构重建、扩大皮层感觉区，改善中枢神功能，提高舌灵活性，增强局部肌肉功能，强化吞咽相关肌群肌力及肌肉的运动控制力，进而恢复舌骨相关肌肉群功能，改善患者舌压及吞咽功能[15]。舌压抗阻反馈训练通过吞咽训练仪及时反馈患者训练情况，确定训练目标与实时状态之间的差异，并及时调整从而提高训练有效性，通过上抬舌体训练，可改善舌骨前移及上抬力量，促进舌后部靠近腭部，有助于舌后部向后下方推进食物，提高患者进食能力。同时舌压抗阻反馈训练通过提高患者舌体上抬力量及上抬持续时间，增强舌肌力量，当舌肌力量超过正常所需的习惯性吞咽压力时，即可有效提升患者整体吞咽功能，改善患者临床症状。本次研究还显示，观察组吞咽障碍恢复情况优于对照组，表明rTMS联合舌压抗阻反馈训练能够有效提高CI后吞咽障碍患者进食能力，降低误咽误吸情况。分析其原因在于，rTMS根据不同模式产生的磁刺激脉冲，可抑制或增强γ-氨基丁酸受体活性及突触传递，局限性调控皮质区及靶皮质区有功能链接的其他脑区，从而改善CI后吞咽障碍患者神经功能，促进吞咽相关神经功能恢复。同时rTMS还可受损对侧咽部运动皮质的兴奋性，增强健侧半球咽部的神经链接，提高健侧对吞咽功能的代偿能力，进而提高吞咽功能，降低误咽误吸风险，提高进食能力。舌压抗阻反馈训练还可增强唇部力量，在吞咽时可完全封闭口腔，有助于食物向后运动，提高气道保护能力，减少误吸的发生。
综上所述，rTMS联合舌压抗阻反馈训练能够有效改善CI后吞咽障碍患者舌肌力量，降低吞咽后误吸风险，改善吞咽情况。营养不良是CI后吞咽障碍患者较为常见的并发症，患者由于吞咽障碍导致蛋白质、碳水化合物、脂肪等阴阳物质摄入较少，造成营养不良，影响患者身体功能恢复及免疫功能。因此评估患者营养状况，对CI后吞咽障碍患者有重要意义。
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