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温雪连， 刘婉明， 赖娜
(广州医科大学附属第一医院 肝胆外科，广东 广州，510030)
胆管结石是肝胆外科常见的良性胆道疾病，临床常采用经皮肝胆道造瘘取石术治疗，但部分患者病情复杂，需多次取石，为维持有效的取石瘘道，患者需携带胆道引流管出院[1]。导管留置期间若护理不当，则可能发生管道脱落和堵塞等，影响后续治疗。讲解-模拟-练习-沟通-支持(ESPCS)模式护理不仅能发挥知识教学作用，还能加强对患者的心理干预[2]。思维导图是一种发散性思维工具，能让学习者快速提取和储存信息[3]。本研究实施ESPCS模式联合思维导图干预，旨在探究其在肝胆外科带管出院患者中的应用效果。
1.1 研究对象
以2020年1月至2021年12月在广州医科大学附属第一医院行经皮肝胆道造瘘取石术后带管出院的88例患者为研究对象，且获本院医学伦理委员会审批。纳入标准：① 符合复杂性肝内胆管结石的诊断标准[4]；
② 术后放置胆道引流管带管出院；
③ 无手术禁忌证；
④ 年龄>18岁；
⑤ 患者知情。排除标准：① 合并心、肾等重大器官疾病；
② 伴有凝血功能异常；
③ 病例资料不全或生活不能自理。按随机数字表法将患者分入观察组和对照组，各44例。观察组中，男8例，女36例；
年龄(50.36±12.55)岁；
病程(1.63±0.52)年；
留置管道条数为1条40例，2条4例；
肝功能Child-Pugh分级[5]为A级25例，B级19例。对照组中，男9例，女35例；
年龄(51.24±12.45)岁；
病程(1.72±0.53)年；
留置管道条数为1条39例，2条5例；
肝功能Child-Pugh分级为A级23例，B级21例。2组间性别、年龄、病程、留置管道条数和肝功能Child-Pugh分级比较，均无统计学差异(P均>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 常规干预 对照组患者采用常规干预，干预至出院3个月。① 出院前1 d向患者发放导管维护知识手册，并告知其留置导管的重要性，以及出院带管注意事项和拔管时间等。② 告知患者及其家属导管维护的相关事项。③ 嘱患者出院后若有问题可及时拨打病区电话，出院后每月回来复查1次。
1.2.2 ESPCS模式联合思维导图干预 观察组患者采用ESPCS模式联合思维导图干预，干预至出院后3个月。
1.2.2.1 ESPCS模式护理 ① 讲解：术后第1天，护士向患者讲解疾病的发生、发展和转归，以及留置管道的原因和拔管时间等，使其对疾病有初步的认识。使用简单、易理解的语言向患者及其家属讲解出院带管的注意事项，涉及饮食和运动等方面，讲解20～30 min，引起其对出院带管的重视。② 模拟：术后第2天及第3天，对患者之前掌握的理论知识进行强化，引入体验式健康教育，在病友间开展相关情景剧，模拟管道维护、饮食选择等具体过程。比如以选取管道维护为情境，由护士进行演示，病友之间进行模拟，对护士不当的干预行为进行纠正，提高患者对理论知识的理解水平。③ 练习：术后第4天，根据上述模拟演示练习管道维护等操作，为带管出院做准备。该过程应控制动作强度，避免患者产生疼痛或不适。对于患者的不规范行为，护士应在旁纠正，同时鼓励家属积极参与练习和协助患者。练习频率为30 min/次，1～2次/d。④ 沟通：在进行健康教育的过程中，护士应注重与患者之间的情感交流和语言沟通，提高其信任感，帮助其建立良好的社会关系。通过沟通了解患者对所讲知识的存疑点，根据患者的意见适当调整干预措施，及时反思讲解之中是否存在问题，保证讲解、模拟和练习等均针对患者的特点执行。⑤ 支持：日常练习和训练应循序渐进，及时调节患者的情绪状态，嘱患者家属或病友等及时给予患者心理支持。在患者出院后每月进行1次电话随访，询问其康复状况和存在的疑难困惑，并及时帮助其解决问题。
1.2.2.2 思维导图 ① 成立研究小组：由1名副主任医师、1名护士长、4名主管护师和2名专科护士组成研究小组。专科护士负责查阅资料，并协助主管护师绘制思维导图及实施出院指导；
护士长负责思维导图应用的相关培训；
副主任医师负责最终思维导图的审核。② 思维导图理论知识培训：组员可以寻找本院有思维导图经验的老师进行指导，也可以进行网络课程的学习等。学习完毕后协助护士长开始培训，讲授思维导图的定义、内容、特点、作用和应用方法等，40 min/次，培训2次。③ 思维导图的绘制：采用国内X-Mind软件，借助ESPCS模式构建的内容，以肝脏外科带管出院患者出院指导为中心主题词绘制思维导图。ESPCS模式的5个部分为一级分支，其他部分一一对应。中心词、一级、二级和三级分支的线条由粗到细，字体由大到小，可以增加图片以便于其理解。将绘制好的思维导图初稿分发给不同文化程度的患者查看，结合患者意见进行适当修改，确定最终版思维导图。④ 实施出院指导：在患者出院当天进行出院宣教，向其发放纸质版思维导图，并告知其正确的阅图方法。宣教完毕后进行简单的提问，保证所有患者理解。
1.3 观察指标
① 应对方式：采用医学应对问卷(MCMQ)[6]评估患者的应对方式，包含面对(总分8～32分)、回避(总分7～28分)和屈服(总分5～25)，某项评分越高提示越倾向于以该项方式应对疾病。② 自我感受负担：采用自我感受负担量表(SPBS)[7]评估患者的自我感受负担，分为情感负担(总分5～25分)、经济负担(总分2～10分)和身体负担(总分3～15分)，分值越高提示自我感受负担越重。③ 不良事件发生情况：记录患者在干预期间导管堵塞和导管移位等的发生情况。
1.4 统计学方法
2.1 2组应对方式比较
出院时，2组的面对应对方式评分均较术后提高，回避、屈服应对方式评分均较术后降低(P均<0.05)；
出院3个月后，2组的上述评分均优于出院时(P均<0.05)；
出院时及出院3个月后，观察组的面对、回避和屈服应对方式评分均优于同期对照组(P均<0.05)，见表1。
表1 2组MCMQ评分比较分)
2.2 2组自我感受负担比较
出院时，2组的情感、经济和身体负担评分均较术后降低；
出院3个月后，2组的上述评分均低于出院时(P均<0.05)；
出院时及出院3个月后，观察组的情感、经济和身体负担评分均低于同期对照组(P均<0.05)，见表2。
表2 2组SPBS评分比较分)
2.3 2组不良事件发生率比较
观察组在干预期间的不良事件总发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 2组不良事件发生率比较 [例(%)]
目前，行经皮肝胆道造瘘取石术的胆管结石患者常需多次分阶段取石，考虑到住院费用等因素，大部分患者待病情稳定后选择带管出院[8]。带管护理是专业性较强的医学护理，多数患者在出院时未能完全掌握护理技术，导致导管堵塞等情况的发生，影响后续取石手术效果，故对带管出院的患者做好护理健康教育尤为关键[9]。
思维导图是一种知识可视化工具，图文并茂的信息可使学习过程富有趣味性，帮助患者更好地理解与掌握教学内容[10]。ESPCS模式是一种从医学模拟教育中拓展而来的新型护理模式，通过讲解、模拟和练习等多种方法，将理论与实践结合，有助于提高患者的自我管理能力[11]。本研究结果显示，出院时及出院3个月后，观察组的面对、回避和屈服应对方式评分均优于同期对照组(P均<0.05)，提示ESPCS模式联合思维导图干预有助于患者以积极的心态面对疾病。分析其原因，ESPCS模式干预通过鼓励患者积极参与情景模拟练习，能够纠正其错误认知，减轻其心理负担，使其对疾病有新的认知。同时，给予患者思维导图引导，将带管护理知识有逻辑、有层次地展现给患者，能使其更好地了解病情。此外，护士与患者充分交流，给予其全面的心理护理，可缓解其不良心理情绪，解除其困惑。本研究结果显示，出院时及出院3个月后，观察组的情感、经济和身体负担评分均低于同期对照组(P均<0.05)，提示ESPCS模式联合思维导图干预有助于减轻患者的自我感受负担。分析其原因为，ESPCS模式联合思维导图干预在提高患者带管护理知识水平的同时，也会提高其自我管理能力，增强其成就感，进而降低其自我感受负担。本研究结果还显示，观察组在干预期间的不良事件总发生率低于对照组(P<0.05)。究其原因， ESPCS模式联合思维导图干预对带管护理的患者进行健康宣教，帮助其建立对带管护理的认知；
用图片化的信息支持更易于进入患者记忆系统，提高其出院后的自我护理能力和自我应对能力；
而良好的出院教育与较高的自我应对疾病能力可降低不良事件发生率。
综上所述，给予肝胆外科带管出院患者ESPCS模式联合思维导图干预，能降低其自我感受负担及不良事件发生率，使其积极面对疾病，值得临床推广。
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