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徐迎阳，李丽莎，李论，崔乐，王子熹，边赛男，支玉香，王良录，关凯，尹佳
变态反应学是一门年轻的学科。自北京协和医院创建中国第一个变态反应专科至今，已有60余年历史。变态反应学的医学教育目前尚不完善。在中国，大部分医学院校尚无变态反应学课程和研究生培养条件，且尚未启动变态反应专科规范化培训。变态反应学还是一门交叉学科。常见疾病涉及多个科室，包括呼吸科、耳鼻喉科、皮肤科和儿科等。因此，进修对于变态反应专科医师，尤其是非变态反应专业背景医师的培养格外重要。了解进修医师的需求、发现进修教育中的不足，进一步优化现行进修培养方案、提高进修教育质量，有利于变态反应专科医师培养。
北京协和医院是国内最早开展变态反应科进修培养的医学临床教育机构，具有丰富的本学科临床教学经验。目前北京协和医院变态反应科进修医师主要由副主任医师及以上级别医师进行门诊带教和理论知识授课。本研究对北京协和医院变态反应科进修医师进行问卷调查，分析进修医师的需求和目标，探索进修培养改革举措。
1.1 研究对象
本研究纳入2011年3月至2021年9月北京协和医院变态反应科招录的进修医师，进修时间均为6个月。所有研究对象对本研究内容均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 调查方法：本研究采用问卷调查法，通过问卷星进行基于微信平台的问卷调查。
1.2.2 调查内容：调查问卷分为3部分。第1部分为基本情况，包括年龄、性别、进修前的工作单位、学历、专业、职称及工作时间。第2部分为进修培训的目标和收获。第3部分为进修培训的需求，从临床和科研两方面进行分析。
1.3 统计学分析
调查数据导入SPSS 22.0软件进行统计分析。数值变量通过Shapiro-Wilk检验符合正态分布，均值采用平均数±标准差表示。不同组别间变态反应相关文章发表情况采用卡方检验进行比较。不同组别间临床需求和科研需求采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验进行比较。P<0.05认为具有统计学差异。
2.1 一般情况
共发放问卷43份，回收有效问卷41分，有效回收率为 95.3%。其中女性31人(75.6%)。平均工作年限为(11.1±0.9)年。所有进修医师一般情况资料见表1。
表1 北京协和医院变态反应科进修医师一般情况Table 1 General information of refresher doctors in Allergy Department，Peking Union Medical College Hospital
2.2 进修原因和目标
进修原因为多项选择题。所有进修医师中进修的主要原因是医院或科室建设需要、拟开展新的临床诊疗项目(87.8%)以及医师自身临床需要、学习新知识(82.9%)(表2)。不同职称进修医师间各种进修原因无差别。
进修目标是指进修医师通过进修学习希望实现的具体目标，为单项选择题。不同职称、原专业是否为变态反应学进修医师间，进修目标无明显差异(表2)。
表2 变态反应科进修医师进修原因和进修目标[n(%)]Table 2 Motivation and aim of refresher doctors for continuing education of allergy [n(%)]
2.3 收获
进修后，7人由其他专业转为变态反应专科医师；
3人由变态反应专科医师转为其他科室医师或转行业，分别为呼吸科、风湿免疫科、互联网医疗行业。36人(87.8%)结束进修、返回原单位后开展了变态反应学科相关工作。主要包括开办变态反应专科门诊、开展过敏原体内和体外检测以及脱敏治疗。有7人所在工作单位创立了变态反应专科。进修结束后，20人(48.8%)发表了变态反应学相关论文，其中7人发表了SCI文章。不同进修目的、不同职称以及原专业是否为变态反应学的进修医师间，文章发表情况无显著差异。
2.4 需求与对策
临床和科研需求调查采用NPS(net promoter score)评分法；
临床教学形式和临床技能的参与意愿调查采用选项排序。
所有进修医师中，对于是否需要增加临床实习机会的反馈结果为24人(58.5%)非常需要，11人(26.8%)一般需要，6人(14.6%)不需要。对于科研培训的需求，27人(65.9%)表示非常需要，11人(26.8%)一般需要，3人(7.3%)不需要。不同进修目的、不同职称、不同专业以及不同学历进修医师对临床学习需求程度和科研需求程度无显著差异(表3)。
38名(92.7%)进修医师赞同在进修培训期间采取导师负责制，3人不赞同参与导师制培训。
作为继续医学教育的重要组成部分，进修是临床医师进入工作岗位后学习新知识和新技术的重要途径。高校医学教育和毕业后医学教育中通常不包括变态反应学，导致大多数进修医师既往没有经过系统和规范的变态反应学理论知识学习和训练。因此，进修是不同专业背景的医师学习变态反应学、成长为变态反应专科医师的重要途径和机会。然而进修学习的时间较短，通常为6个月，如何在短期内达到满意的进修效果是进修培训改革亟需攻克的难题。
本研究问卷调查结果显示36.6%的进修医师目标是成为变态反应专科医师，36.6%的进修医师目标是仅学习变态反应科特色诊疗方法(即过敏原检测和脱敏治疗)；
58.5%迫切需要加强临床实习；
65.9%有强烈的科研学习愿望。所有进修医师最想学习的临床技能均是脱敏治疗，但不同专业、学历和职称的进修医师对于其他临床技术的学习意愿程度存在差异(表3)。提示不同背景进修医师的目标和需求存在共性和个体化差异。此外，不同背景进修医师的专业知识水平和已掌握的临床技能不同，对新知识的学习能力不同。由此可见，统一的、无差异化的教学模式难以满足不同进修医师的需求，不利于在短期进修期间高效率地培养出高质量的专科医生。因此，提出针对进修医师不同的基础背景、进修目标和需求，实施分类分层、个体化、目标和需求导向的教学。
表3 不同组别进修医师对临床教学和临床技能学习意愿排序Table 3 Willingness order of clinical practice and skills in different groups of refresher doctors
分类分层教学是根据不同教育背景、不同临床知识水平、不同年龄、不同培养方向将学员划分为不同群体、进而施以不同教学方式[2- 3]。例如，对于原专业为耳鼻喉科的进修医师，可减少过敏性鼻炎、鼻窦炎等原专业相关疾病的学习，进一步接受过敏原检查的学习，并根据其兴趣和需求学习过敏性鼻炎常见伴发疾病如结膜炎、哮喘的诊疗或其他亚专业组的轮转见习。
入科前了解进修医师的目标和需求，制定以目标和需求为导向的教学策略，突出差异化的培训重点，有助于提高教学质量、更好地完成学习目标[4- 6]。此外，亦需让进修医师了解教学目标，有助于进修医师更精准地掌握培训要点，例如：(1)对于以学习特色诊疗技术为目标的进修医师，重点进行特色技术的教学和临床实践。(2)对于以成为变态反应专科医师为目标的进修医师，施教者则应注重变态反应学系统教学，夯实其专科理论基础，增加不同亚专业组轮转和见习，尤其是与进修医师原专业不同的亚专业组。同时，对于这部分进修医师，可考虑延长进修时间至1年，以确保有充足时间进行临床轮转实习和训练。(3)对于有科研学习需求的进修医师，根据其专业背景、学历、工作年限等基础特点制定分层分阶段的科研培训方案，比如查阅文献、文献汇报、撰写综述或病例报告、设计实验课题等。
将进修医师的培训目标进行阶段划分，实施阶段性量化考核，评估每个阶段进修医师自身目标和教学目标完成情况，并据此制定下一阶段目标和培训计划。临床方面，设立中期和末期考核，分别组织笔试以及临床技能考试。考核内容应当包含变态反应科特色的诊疗方法，尤其是标准化脱敏治疗的管理，例如脱敏治疗适应证、治疗方案选择和制定原则、疗效评估、常见不良反应及处理等应作为每位变态反应科进修医师出科考核是否合格的重点评价内容。科研方面，对于有科研学习需求的进修医师，可将撰写论文作为出科考核指标。本次调查问卷中，53.6%的进修医师表示愿意接受此类考核。量化考核能够提高进修医师培训效率，也能直观评估进修教育改革措施的成效[7]。
进修医师导师制是指由临床能力强、教学经验丰富的高级职称医师给予进修医师个体化的专业指导、建议和支持，适合学时有限、需求清晰、内容专精的进修学习，有利于进修医师临床和科研水平的提升[8]。导师制在变态反应学科进修培养中尚未实施。本研究调查结果显示，绝大部分进修医师赞同导师负责制。可以根据导师与进修医师研究方向匹配程度，结合双向选择意愿推行导师制，以加强进修医师管理、推行个体化教学、提高培养效率，同时也可增强进修医师的归属感，使其能够更好、更快地融入新环境。
通过对进修医师的调研，了解他们的基础背景、进修目标和需求，并据此制定以目标和需求为导向的、分类分层的进修培养方案，保证进修医师高效率、高质量完成进修目标，同时促进医院和科室带教水平的提高，最终实现双方的互赢局面，为国家培养出高素质的变态反应专科人才，扩大变态反应学科地区覆盖面，推动我国变态反应事业的蓬勃发展。
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