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陈志军，朱东波，杨国涛，周立建
胫骨远端骨折是波及胫骨远端负重关节面并伴有关节塌陷的骨折[1]，其中AO分型中C 型胫骨远端粉碎性骨折多为严重暴力所致，骨折块多而粉碎，且移位明显，软组织损伤严重[2]，治疗难度较大。2020年1月～2021年1月，我科采用前外侧切口结合距骨定位治疗20例胫骨远端粉碎性骨折患者，疗效满意，报道如下。
1.1 病例资料本组20例，男15例，女5例，年龄18～75岁。致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤4例，重物砸伤4例，扭伤2例。骨折AO分型:C1型2例，C2型7例，C3型11例。合并腓骨骨折15例。闭合骨折12例，伤后至手术时间4～7 d；
开放骨折8例，伤口均位于踝内侧，Gustilo分型Ⅱ型5例、Ⅲ A型3例，伤后至手术时间7～10 d。
1.2 术前准备患者入院后即抬高患肢并行跟骨牵引，对于开放骨折需彻底清创缝合后再行跟骨牵引。完善术前检查，包括患肢牵引后踝关节X线及CT三维重建检查明确骨折类型、移位情况，下肢血管B超排除患肢深静脉血栓等。给予消肿及预防性抗凝治疗。对于开放骨折先给予一代头孢类抗生素预防感染，待伤口好转稳定转为闭合骨折后再行二期骨折内固定手术。
1.3 手术方法腰麻联合神经阻滞麻醉。患者平卧位，下肢上气囊止血带。取踝前外侧切口，切口起自踝关节远端4 cm，远侧平行于第4跖骨，近侧沿腓骨前侧向近端延伸，至胫骨近端骨折线以上。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，避免浅层分离，保护好腓浅神经。切口沿腓骨前缘向腓骨后侧钝性分离，暴露腓骨或外踝骨折。直视下复位并放置腓骨或外踝钢板，保证腓骨或者外踝解剖复位，切口远端可充分暴露距腓关节面，直视下确保距腓关节面解剖对位，予2枚ø 1.5 mm克氏针从外踝向距骨临时固定。C臂机透视确认距骨位置满意及无内、外翻后，保证距骨相对外踝解剖对位，再次通过骨间膜和前侧间室之间的间隙暴露胫骨远端关节面及骨折端。以距骨面为参考模板，按照后外→后内→中间→前内→前外侧顺序复位关节面及塌陷骨折块，克氏针临时固定。C臂机透视评估关节面及力线，关节面复位后若缺损严重，予自体髂骨或异体骨填充缺损区，选择前外侧排钉锁定钢板支撑固定，内侧或后内侧选择小切口或经皮复位置入合适钢板螺钉，拔除临时固定的克氏针；
若内侧软组织条件差，必要时给予多枚克氏针经皮固定；
若合并下胫腓损伤及外侧副韧带损伤，利用前外侧切口远端同时给予精准处理。
1.4 术后处理术后24 h给予一代头孢类抗生素预防感染，给予低分子肝素抗凝。常规石膏托或支具固定踝关节于90°位，以松弛踝关节前方软组织，减少切口周围张力。术后2周拆除石膏、切口缝线后鼓励患者早期行踝关节功能锻炼。术后45 d开始不负重踝关节背伸、跖屈活动，并行顺时针或逆时针旋转踝关节运动。术后45 d～3个月开始部分负重练习及下蹲练习。术后3个月开始完全负重行走及踝部本体感觉训练。
患者均获得随访，时间 8～13个月。骨折解剖复位15例，功能复位4例，复位丢失1例。术后2例出现医源性腓浅神经麻痹，术后6个月时麻痹均消失；
3例出现局部皮缘坏死，给予换药后愈合；
1例术后6个月发生继发性内翻畸形，患者主诉无不适，活动较好，故未作处理。18例术后3个月X线片均可见骨痂形成，术后6个月骨痂生长好，骨折线模糊；
2例骨折愈合延迟，术后11个月X线片显示已骨性愈合。骨折均愈合，时间3～5个月。末次随访时，踝关节活动度：背伸5°～20°，跖屈20°～ 45°，均无跟腱挛缩表现；
AOFAS踝-后足功能评分69～98分，其中优12 例，良6 例，可 2例，优良率18/20。
典型病例见图1～4。
图1 患者，男，46岁，左侧胫骨远端闭合粉碎性骨折，AO分型C3型，采用前外侧切口结合距骨定位治疗 A.术前X线片，显示胫骨远端粉碎性骨折，关节面塌陷；
B.术后X线片，显示骨折复位良好；
C.术后CT，显示关节面恢复平整；
D.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，骨折对位对线良好 图2 患者，男，40岁，左侧胫骨远端闭合粉碎性骨折，AO分型C3型，采用前外侧切口结合距骨定位治疗 A.术前X线片，显示胫骨远端粉碎性骨折，关节面向上移位；
B.术后 X 线片，显示关节面恢复平整，内固定位置良好；
C.术后CT，显示关节面恢复平整；
D.术后6个月X线片，显示关节面平整，骨折断端骨痂生长 图3 患者，男，56岁，左侧胫骨远端开放粉碎性骨折合并腓骨骨折，AO分型C3型，Gustilo分型Ⅱ型，采用前外侧切口结合距骨定位治疗 A、B．术前X线片及CT+三维重建，显示胫骨远端粉碎性骨折，腓骨简单骨折,关节面骨折块塌陷；
C.术后X线片,显示关节面恢复平整，骨折对位对线好，内固定位置好；
D.术后2个月X线片,显示关节面平整，骨折断端有骨痂生长 图4 患者，男，42岁，左侧胫骨远端开放粉碎性骨折合并腓骨骨折，AO分型C3型，Gustilo分型Ⅲ A型，采用前外侧切口结合距骨定位治疗 A、B．术前X线片及CT+三维重建，显示胫骨远端粉碎性骨折，腓骨简单骨折,关节面骨折块塌陷；
C.术后X线片,显示关节面恢复平整，骨折对位对线好；
D.术后3个月X 线片,显示关节面平整，骨折断端有骨痂生长
3.1 胫骨远端粉碎性骨折治疗的难度该类骨折是下肢骨折中损伤较重的一类骨折，特别是AO分型C型骨折治疗难度较大，其原因是：① 胫骨远端肌肉覆盖少，软组织损伤重，往往合并张力性水疱，开放骨折多见，手术等待时间较长，手术不当易发生皮肤坏死、感染、钢板外露、骨髓炎等并发症。② 胫骨远端骨折粉碎严重，关节软骨损伤移位并分离成几小块，远端松质骨压缩缺损，难以解剖复位及坚强固定，容易发生复位丢失及二次移位，导致踝关节功能受限，甚至发生创伤性关节炎，导致后期只有行关节融合术。
3.2 前外侧切口结合距骨定位治疗胫骨远端粉碎性骨折的优势切口选择直接影响手术视野及复位效果[3]，若选择欠妥容易导致皮肤坏死、固定失败、感染等并发症，影响手术效果。采用前外侧切口的优势：① 1个前外侧切口可同时复位固定胫、腓骨远端骨折。因骨折端显露好，可直视下观察关节面移位情况后实现精准复位，并植骨确切可靠[4]，能直视下行前外侧L形排钉钢板固定。② 同一个切口可同时处理距骨软骨损伤、下胫腓损伤、踝外侧副韧带损伤，真正做到全修复。③ 前肌间隔的肌肉组织可以很好地保护覆盖钢板，避免软组织损伤较重时发生钢板外露，如有必要时可行植皮及皮瓣转移术覆盖创面。④ AO分型C型胫骨远端粉碎性骨折踝关节内侧常为开放损伤，软组织条件差，前外侧主切口可以避免对内侧软组织的激惹及再损伤。采用距骨定位的优势：① 可为胫骨远端关节面复位提供精确模板，确保关节面复位质量[5]。② 腓骨解剖复位后，距骨相对腓骨能维持正常的解剖位置，用克氏针临时固定两者确保了距骨模板位置恒定及维持关节面复位，避免胫骨远端关节面复位丢失及力线移位。③ 距骨位置恒定解决了术中胫骨远端关节面复位容易丢失的问题，避免了反复复位操作，可将手术时间尽量控制在一个止血带时间内完成，减少了软组织损伤及切口并发症的发生。本研究中，末次随访时,踝关节活动度:背伸5°～20°，跖屈20°～ 45°，均无跟腱挛缩表现；
AOFAS踝-后足功能评分69～98分，其中优12 例，良6 例，可2例，优良率18/20。
3.3 手术注意事项① 对于严重胫骨远端粉碎性骨折且合并腓骨骨折，因前外侧切口较长，整体切开皮肤、皮下组织及筋膜，需保持筋膜皮瓣完整，避免术后出现皮缘坏死。本研究中3例出现局部皮缘坏死，除软组织损伤严重因素外，可能与术中游离皮瓣损伤有关。② 术中应避免损伤腓浅神经，牵拉时也应注意掌握力度。本研究中2例出现医源性腓浅神经麻痹，术后6个月时麻痹均消失，考虑可能与术中牵拉损伤有关。③ 术后常规石膏托或支具固定踝关节于90°位，以保持踝前皮肤软组织松弛，更利于软组织愈合，2周后拆除石膏后患者可早期行功能锻炼。④ 需保证腓骨及外踝的解剖复位从而进一步确保距骨相对外踝在其解剖位置上，为胫骨远端复位提供精准模板。⑤ 对于胫骨远端开放骨折，因软组织损伤重，伤口多位于内侧，故内侧一期常用多枚克氏针经皮临时固定，若固定强度有限，必要时可行分期治疗，待内侧软组织愈合后再微创置入钢板固定，必要时可植骨，防止力线丢失致内翻畸形。本研究中1例术后6个月发生继发性内翻畸形，患者主诉无不适，活动较好，未作处理，后期如有必要可行手术干预。
综上所述，前外侧切口结合距骨定位治疗胫骨远端粉碎性骨折具有显露充分、软组织损伤小、复位固定确切、患者可早期功能锻炼、并发症少等优点，对于特别严重的胫骨远端开放粉碎性骨折需遵从分期治疗原则。
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