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蔡欣芸,但秀娟*,罗海燕,夏彧钰,朱祎君
(1.解放军总医院第四医学中心卫生经济科，北京 100048；
2 联勤保障部队第一采购服务站综合计划室，上海 200437)
2018年12月，北京市政府办公厅印发《北京医耗联动综合改革实施意见》， 标志着新一轮医疗改革正式拉开帷幕。2019年5月22日，北京市政府召开“北京市医耗联动综合改革”启动会， 要求北京市全体医疗机构于当年6月15日起全面取消耗材加成，并对病理、康复、精神、中医、检验及手术6类项目进行调整规范。目前，各医疗机构就诊秩序井然、运行平稳，为分析改革成效，本文对医疗改革背景、主要内容及医改运行以来医院医疗数质量指标等进行分析，为巩固深化医疗改革成效提供参考。
2015年，中共中央、国务院印发《关于推进价格机制改革的若干意见》，将医疗服务作为深化价格改革的重点领域，明确要求围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格。2017年4月，为配套医药分开综合改革，北京市规范调整435项医疗服务价格项目。同年，在医药分开综合改革平稳推进的基础上，相关部门着手研究后续价格改革和综合改革方案。2018年12月，北京市政府办公厅印发《北京医耗联动综合改革实施意见》， 正式启动新一轮改革。
医耗联动综合改革是1999年以来涉及面广、内容多的一次医疗大项改革，巩固2017年北京医药分开综合改革的效果，以取消医用耗材加成和规范医疗服务项目为重点，同步加强基本医疗保障制度的支撑作用，进一步改善医疗服务。先行出台病理、康复、精神、中医及检验5类1 615个项目和手术类5 006个项目的规范调整方案。增加医疗项目的内涵，对操作中常规使用的设施、设备及提供的技术服务内容进行规范。根据医疗服务价格项目操作过程中的人力耗时、技术难度、风险程度、低值易耗品成本以及医疗资源等要素，上调病理、手术等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。取消检验项目试剂产地和检验方法学区别定价的政策,降低部分大型仪器设备检验项目的价格。修订《手术项目收费说明》，制定《手术使用可收费医用耗材目录》。部分检验、病理类项目，执行市场调节价管理，实行医院自主定价。
3.1 医疗机构各项数质量指标趋向合理根据对北京某三甲医院改革实施一个月的数据统计，医疗总费用较上一年同期下降9%，从结构看，耗占比同比下降3%，手术费用占比同比增长3%，病理费用占比同比增长0.3%，中医费用占比同比增长0.2%。实施医耗联动改革半年以来，该三甲医院医疗总费用较上一年同期下降14%，从结构看，耗占比同比下降23%，手术费用占比同比增长3%，病理费用占比同比增长0.2%，中医费用占比同比增长0.3%。从改革实施一个月和半年的数据不难看出，因该三甲医院以创(烧)伤、急救和危重症救治为主要特色，使用高值耗材的病种较多，所以医药总费用呈下降趋势，尤其是医院耗材收入下降幅度较大，耗占比下降明显，而以技术劳务为主的项目收入占比增长，如中医、病理、手术，各项数据符合医改初期，成效初显。
3.2 医疗项目内涵清晰完善2017年医药分开综合改革前，医疗服务价格项目没有内涵描述，医疗机构的价格管理者和医务人员在执行收费标准的过程中，难免会对个别项目的收费标准存在个体理解上的偏差，而这种偏差因缺少详细清晰的政策解读，在一定程度上影响医疗机构执行医疗服务价格的准确性。2017年的医药分开综合改革和2019年的医耗联动综合改革中，新增的项目内涵对临床操作过程、路径、方法、步骤等做出详尽的界定和说明(表1)，使各项医疗收费行为都有章可循、有据可查，使之成为服务价格管理的规范性依据，为医务人员、价格管理者及执法机构提供制度保证和基本遵循，避免提供服务的医疗机构和政府价格监管部门，在收费项目的认识和理解上产生不一致性，从而使协调和监管难度降低，可操作性提高，为提升医疗机构经济效益和社会效益提供可靠保证。
表1 部分政府定价医疗服务项目价格
3.3 进一步体现医务人员技术性劳务项目价格随着市场价格的不断调整和医疗新技术、新业务飞速发展，执行近20年的北京市医疗服务项目价格已偏离市场价值，无法体现医疗服务成本、技术水平、劳务价值和供求关系，扭曲激励机制，间接导致药占比过高、医药费用过快上涨等不良后果[1]。此次改革优化调整医疗服务价格的基本路径，检验费用的降低，病理、手术、康复等费用的提高，扭转长期以来形成的价格与价值背离的局面，按照操作不同单独立项和定价，充分考虑技术含量及操作难易程度等因素，在一定程度上体现医务人员劳务技术价值，凸显医疗行业知识、技术密集的行业特性， 是缓解多年来医疗收费标准不变的契机和开端， 希望通过合理定价有效推动医疗行业健康有序发展[2]。
3.4 “调放结合”原则推进个性化需求改革前，在医学技术发展前沿、进入临床使用初期的项目，医疗机构需在北京市发改委和卫健委两个部门进行价格备案后方可使用收费，过程繁琐。近年来，政府定价范围不断缩小，价格市场化程度已超过97%[1]，这次改革对部分医疗项目实行定价放开，取消政府备案这个环节，改为由政府和医疗机构在实施过程中和事后进行价格监管，能让临床急需、安全有效又符合伦理规定的医疗技术项目更快地进入临床为患者服务，不仅满足多样化的医疗消费需求，还可以充分发挥医疗价格杠杆作用，执行市场调节价管理，保持一定时期内价格水平的相对稳定，并有效地引导患者分级诊疗，减轻大医院的就诊压力，进一步引流某些慢性病患者去社区医院或一、二级医院就诊。
3.5 促进医疗机构提升临床专业水平医疗服务价格改革各类项目的定价，以基本人力消耗和耗时、技术含量、服务水平以及操作难易程度等为主要方向，突显临床专业价值。耗材零加成的举措更是切断医院通过销售医用耗材获得收入的渠道，理顺医疗服务价格比价关系。改革后，手术收入占比呈现明显的上升趋势，耗材收入占比呈下降走势，意味着多年来“以卫生材料加成养医”历史的结束，这促使医疗机构管理者必须转变经营理念，重视加大诊疗技术尤其是优势学科建设，强化救治水平，合理管控成本，由资源消耗规模扩张型向内涵质量效率型发展方式转变，使药品、耗材的使用更加合理，诊疗更加安全。激励医务工作者不断提高临床专业技术水平，吸引更多的高质量患者，提高门急诊、住院收治的疑难危重率，通过技术服务来赢得认同，赢得收益，建立新的补偿机制。
3.6 多方位提升就医体验北京的三甲医院患者多、号源少、排队难是长期困扰院方和患者的老问题。为更好地方便广大民众，这次医耗联动综合改革特别强调要改善医疗服务，并同步制定约40项改善就诊条件的若干政策措施。众多医疗机构按照要求推出优化门诊预约管理、自助打印检查报告、自助缴费等改善医疗服务的行动举措，优化就诊流程，多方位提升民众的就医获得感，促进医院医疗服务质量的提高，有助于构建和谐的医患关系。
为医耗联动改革推进得更扎实有效，以及医疗机构持续做好医疗质量建设，结合医改过程中出现的新情况新问题，提出以下几点建议。
4.1 建立医疗价格动态调整机制近些年来，中国医疗卫生技术不断发展，医疗服务项目成本也随之发生变化，为了使医疗服务项目的内涵、价格、计价单位更及时地反映医疗技术的发展和进步，医疗机构执行起来更加顺畅，建议医保局、卫计委、各专业学科代表、医学会及研究机构代表等更紧密配合，尽快建立医疗服务价格调整流程和模式，随着临床技术的发展实时进行项目内容的调整和修正，以更好地调动医务人员的积极性，形成有序科学的动态调整发展模式。
4.2 构建价格管理信息平台近年来，北京市进行两次大型的医疗服务价格项目改革，加快医疗事业的发展。但另一方面，医疗机构的医疗收费风险也同步增长，面对大批量的医疗项目调整和不定期部分项目的变更，在短时间内对新政策的不熟悉必然会引起计费过程中收与怎样收的问题，为收费的准确性带来隐患，原有的粗放式物价管理模式已不能满足要求。建议医疗机构构建有效的价格管理信息平台，提供收费标准查询、智能提醒、实时数据监督等功能。有效的信息平台不仅可以让物价员对医疗收费行为实施全程监管，及时发现和纠正误收或错收，还能为医务人员提供政策的实时查询，精准把握政策要点，减轻医务人员的计费压力，使医疗价格管理趋于科学化、标准化、精细化，从而达到规范管理、方便临床、提高效益的管理目标，维护医院和患者的共同利益。
4.3 制定有效的绩效分配方案长期以来，医院繁多的检查、化验项目以及医疗耗材是利润的重要来源。在降低大型设备检查、化验，以及实行药品、耗材零加成后，通过“平移转换,结构调整”,实现医院总收入基本持平，但利润组成发生变化。在改革的浪潮下，建立科学系统有效的绩效分配方案，是落实医改方案、主动适应医疗市场竞争的一种手段，是对医院整体财务状况、经营成果、发展能力的综合测试[3]。通过价值补偿来激励医务人员的工作积极性，是国家政府和医院领导需要面对且急需解决的重要课题。医院要由传统的以收入考核绩效的单一模式，转向以“医德医风，工作效率、管理效益、服务质量”等各项指标进行全方位考核，科学合理地激励医务人员为患者提供最大价值的医疗服务绩效新模式，通过有效的绩效分配方案，最大限度地调动医务人员的积极性、主动性和创造性，兼顾经济和整体效益平衡[4]，让绩效管理充分发挥人力资源效能，增强医院核心竞争力，从而正确引导临床科室提高医疗效率，提升技术创新能力，强化重点成本管控，促进卫生事业的可持续发展。
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