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向俊秋，刘原君
性传播感染(sexually transmitted infections，STIs)是指主要通过性接触引起的感染，性传播疾病(sexually transmitted diseases，STDs) 是指由性传播感染发展而来的可识别的疾病状态。2021年7月23日美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)发布了最新版的STIs诊疗指南，该指南更新了2015年STDs治疗指南，更新的内容包括：①淋病奈瑟菌(Neisseriagonorrhoeae，NG)、沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis，CT)和阴道毛滴虫的最新治疗建议；
②在盆腔炎(pelvic inflammatory disease，PID)推荐治疗方案中增加了甲硝唑；
③细菌性阴道炎(bacterial vaginosis，BV)的替代治疗方案；
④生殖支原体(Mycoplasmagenitalium，MG)的管理；
⑤人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)疫苗的建议和咨询；
⑥扩大孕妇梅毒检测的危险因素；
⑦丙型肝炎的一次检测；
⑧对性侵犯后男男性行为者(men who have sex with men，MSM)的评估；
⑨生殖器单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)血清学诊断的两步检测。本文旨在将该两版指南进行比较，解读2021年性传播感染治疗指南的更新内容，为皮肤科医师在性病患者的诊断、治疗、管理等方面提供参考。
1.1生殖器疱疹
1.1.1诊断 ①新版指南指出在近期疑似感染单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-2)的情况下，应在推定的感染时间后12周重复进行型特异性抗体检测，因为在感染早期假阴性结果更常见；
②由于市售型特异性酶联免疫法(EIA)的特异性较差，尤其是指数值较低(<3.0)时(旧版指南推荐的指数值<3.5)，应在检测判读前使用第二种方法进行确证性试验(Biokit或免疫印迹)。
1.1.2治疗 ①初发生殖器疱疹的推荐治疗方案阿昔洛韦200 mg口服，5次/d，7～10 d，以及复发性HSV-2生殖器疱疹发作期的推荐治疗方案阿昔洛韦400 mg口服，3次/d，5 d均有效，但由于给药频率的原因，新版指南不再推荐使用；
②更新的指南中将复发性单纯疱疹病毒Ⅰ型(HSV-1)生殖器疱疹抑制疗法单独提出，目前没有关于抑制疗法预防HSV-1生殖器疱疹传播的有效性的数据，由于生殖器HSV-1感染较HSV-2感染复发和亚临床病毒脱落(既往称为无症状排毒)的风险降低，HSV-1生殖器疱疹的抑制疗法应该保留给那些经常复发的患者，并由患者和医生共同做出临床决策；
③新版指南指出伐昔洛韦500 mg，2次/d不能预防HSV-2脑膜炎复发，不推荐用于HSV-2脑膜炎的抑制治疗；
④对于合并发热和不明原因重度肝炎的妊娠女性，应考虑播散性HSV感染，并在确诊前开始经验性静脉注射阿昔洛韦治疗；
⑤膦甲酸钠(每8 h静脉注射40～80 mg/kg，直至临床症状缓解)为HSV耐药的首选替代治疗，此外5%咪喹莫特涂抹于病灶8 h，3次/周，直至临床症状缓解以及1%西多福韦凝胶局部外用，2～4次/d，也是替代方法，这些外用制剂使用频次较旧版推荐的1次/d，共5 d有所改变。
1.2腹股沟肉芽肿 新版指南删除了腹股沟肉芽肿替代治疗方案：环丙沙星750 mg口服，2次/d。诊断、其余治疗、管理等较旧版无明显变化。
1.3性病性淋巴肉芽肿(LGV)
1.3.1诊断 新版指南指出,可通过核酸扩增检测(nucleic acid amplification test，NAAT)或培养检测生殖器或口腔病变、直肠标本和淋巴结标本中的CT，NAAT是检测的首选方法，因为其可同时鉴别LGV菌株和非LGV沙眼衣原体菌株。此外，衣原体血清学检测(补体结合或微量免疫荧光)不应作为LGV的常规诊断工具，在无法获得CT NAAT诊断材料的孤立性腹股沟淋巴结病病例中，它可能支持LGV诊断。
1.3.2治疗 ①新版指南新增了替代治疗方案：阿奇霉素1 g口服，1次/周，共3周，但由于该方案尚未得到验证，可考虑在治疗完成后4周进行NAAT；
②对于无症状LGV的临床意义尚不清楚，用多西环素7 d疗程可有效治疗；
③应为人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)检测结果为阴性者的LGV患者提供HIV 暴露前预防(pre-exposure prophylaxis，PrEP)；
④新版指南删除了无症状伴侣的治疗方案：阿奇霉素1 g，单次顿服。
1.3.3随访 ①所有接受过LGV治疗的患者应在治疗后约3个月复检衣原体，如果无法在3个月时复检，应在下次就诊时重新检测(患者初次治疗后12个月内)；
②对于接受LGV治疗的妊娠女性，应在初始沙眼衣原体NAAT阳性后4周进行判愈检测。见表1。
梅毒的治疗方案基本延用2015版指南的方案。妊娠期梅毒：新版指南指出了梅毒孕妇的危险因素，包括：①多性伴的性行为；
②吸毒或性交易相关的性行为；
③产前检查较晚(即首次产前检查在孕中、晚期)或未作产前检查；
④使用甲基苯丙胺或海洛因；
⑤监禁中妇女或其性伴；
⑥无稳定住房或无家可归。此外，还明确指出了妊娠患者两次给药间隔超过9 d应重复整个疗程。如果梅毒是在孕24周及以前诊治的，在治疗后8周内不应重复检测滴度，但在分娩时应再次检测。如果怀疑再次感染或治疗失败，应尽早重复滴度检测。孕24周后诊治的梅毒，也应在分娩时重复滴度检测。除非存在一期或二期梅毒的症状和体征，否则在治疗后8周内不应重复检测滴度。这与我国指南中要求的“治疗后每月做1次非梅毒螺旋体血清学定量试验”不一致[3]。
应向HIV检测结果为阴性的梅毒患者提供HIV PrEP，在HIV流行率较高的地域，应在3个月内重新检测HIV。合并HIV感染的病期未明的潜伏梅毒推荐治疗方案同HIV感染者的晚期潜伏梅毒。
有关神经梅毒脑脊液(cerebro-spinal fluid，CSF)的检查新版指南较旧版相对保守，更新以下几点：①对于仅有孤立性眼部或耳部症状(无颅神经功能障碍或其他神经系统异常)的患者，CSF检查很可能是正常的，在治疗前不推荐进行CSF检查；
②对不合并HIV感染的患者以及接受有效抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy，ART)的HIV感染者，血清RPR滴度正常化预示着神经梅毒治疗后异常CSF参数正常化，不需要重复进行CSF检查；
③初始CSF异常的婴儿或儿童不再推荐重复CSF检查，除非使用非青霉素G药物治疗，或其血清学滴度在12～18个月后未下降4倍。
3.1尿道炎、宫颈炎
3.1.1尿道炎 诊断标准中新增了尿道分泌物在显微镜高倍镜下白细胞(white blood cell，WBC)的临界值标准：在高患病率环境(STI诊所)中≥2个WBC/高倍视野(high performance fortran，HPF)或在低患病率环境中≥5个WBC/HPF。
3.1.2宫颈炎 新版指南将旧版的推荐治疗方案阿奇霉素1 g，单次顿服纳入到替代治疗方案中。避孕管理建议如果诊断为活动性宫颈炎，不应放置宫内节育器。
3.2非淋菌性尿道炎(NGU)
3.2.1诊断 诊断注意事项中新增了以下几点：①可用拭子收集可见分泌物，不插入尿道，如无可见分泌物，可将拭子插入尿道口并旋转，与尿道壁接触后取出；
②值得注意的是，新版指南提出对于初始经验性治疗后症状持续或复发的男性，应进行MG以及阴道毛滴虫检测。
3.2.2治疗 新版推荐治疗方案中删除了阿奇霉素1 g，单次顿服方案，改为替代治疗方案：阿奇霉素1 g 或500 mg，单次顿服，然后口服250 mg/d，共4 d。红霉素因其胃肠道副作用和给药频率，不再推荐用于NGU。左氧氟沙星因其疗效较差，不再推荐用于NGU，尤其是对MG。因此新版指南中删除了红霉素碱、琥乙红霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星替代方案。
3.3CT感染
3.3.1诊断 由美国食品药品监督管理局(food and drug administration，FDA)批准的NAAT可用于检测直肠和口咽部的CT；
经临床检验改进修正计划(clinical laboratory improvement amendments，CLIA)验证、FDA批准的NAAT能用于儿童生殖器外部位CT的检测。
3.3.2治疗 ①新版指南将青少年和成人CT感染的推荐方案中的阿奇霉素1 g单次顿服方案纳入到了替代方案中，并删除了红霉素碱、琥乙红霉素、氧氟沙星这三种替代方案，同时强调阿奇霉素替代治疗可能需要治疗后评价和检测，因为已证实其在直肠感染患者中的疗效较差；
②应向HIV阴性的具有男男性行为(MSM)的直肠CT感染者提供HIV PrEP；
③对于妊娠期CT感染患者，未再推荐红霉素碱、琥乙红霉素相关的替代治疗方案，因为胃肠道副作用频繁发生，可能导致治疗不依从。此外，妊娠期间大环内酯类抗生素(尤其是红霉素)与儿童不良结局相关，这表明妊娠期间应慎用；
④新生儿CT感染的治疗方案中删除了阿奇霉素混悬剂替代治疗方案。
3.3.3增加内容 新版指南增加了预防新生儿眼炎的建议，预防工作应侧重于CT的产前筛查：①在首次产前时筛查有CT感染风险的孕妇(例如，年龄<25岁，25岁及以上有新性伴侣、多个性伴侣、性伴侣同时有其他的性伴侣或患有STI)；
②对所有CT感染的妊娠女性进行治疗，并在治疗后4周行判愈试验。这些女性还应在治疗后3个月复检，并在孕晚期或分娩时再次复检，其伴侣也应接受检测和治疗；
③在孕晚期对最初检测为阴性但仍有较高感染风险的孕妇进行再检测；
④如果有感染风险或未接受产前护理，应在分娩时对怀孕期间未进行CT筛查的孕妇进行筛查；
⑤医生应与照顾新生儿及其母亲的人员沟通，以确保对分娩时的CT检查结果进行随访，如果检测结果为阳性，应对新生儿和母亲进行及时和适当的治疗。
3.3.4随访 婴幼儿CT感染的随访时间由原来的治疗完成后2周延长到4周。
3.4MG感染 新版指南明确提出了MG的治疗方案：①如果可以进行MG耐药性检测，若对大环内酯类敏感，口服多西环素100 mg，2次/d，共7 d， 随后阿奇霉素1 g单次顿服，后改为500 mg，1次/d，再服用3 d(共2.5 g)；
若对大环内酯类耐药，多西环素100 mg口服，2次/d，持续7 d，随后莫西沙星400 mg口服，1次/d，持续7 d；
②如果经通过FDA批准的NAAT检测到MG但不能进行MG耐药性检测时，推荐治疗方案同上述对大环内酯类耐药时的治疗方案，在此方案中，多西环素作为初始经验性治疗，可减少MG载量、促进MG清除；
再用大剂量阿奇霉素治疗大环内酯类敏感的MG感染，莫西沙星治疗大环内酯耐药的MG感染；
③在无法进行耐药性检测以及无法使用莫西沙星时，可以考虑替代方案，该方案同上述对大环内酯敏感时的治疗方案，但此方案仅基于有限的数据，需在治疗完成后21 d进行判愈检查，由于大环内酯类耐药的发生率以及治疗失败的可能性较高，因此仅当无其他替代方案并可进行判愈检查时才应使用该方案。
3.5NG感染
3.5.1诊断及筛查 ①美国食品药品监督管理局(food and drug administration，FDA)已经批准了一些NAAT可用于直肠以及咽部的NG检测；
②有NG感染高风险的MSM(例如，有多个匿名伴侣或药物滥用者)或有HIV感染风险的MSM应每3～6个月对所有接触部位进行一次筛查，并建议所有MSM至少每年进行一次筛查；
③不建议在感染风险较低的>25 岁的异性恋者中筛查淋病。
3.5.2治疗 ①成人和青少年单纯性宫颈、尿道或直肠NG感染的推荐及替代治疗方案都有所更新：推荐治疗方案中删除了阿奇霉素，头孢曲松的治疗剂量较旧版的250 mg有所增加，对于体重<150 kg的患者单次给予头孢曲松500 mg肌注，体重≥150 kg 的患者，应给予1 g头孢曲松(这与我国2020年淋病诊疗指南推荐的“1 g头孢曲松单次肌注或静脉给药”有所不同)[3]，头孢曲松不可用时用庆大霉素240 mg单次肌注加阿奇霉素2 g，单次顿服，或头孢克肟800 mg，单次顿服；
②青少年和成人单纯性咽部NG感染的推荐治疗方案同宫颈、尿道、直肠NG感染，暂无可靠的替代方案；
③对于尚未排除CT感染的患者，加用多西环素100 mg口服，2次/d，连用7 d；
④应向HIV检测结果为阴性的患者提供HIV PrEP；
⑤对于NG感染者性伴侣的治疗建议：如果患者已排除CT感染，建议性伴侣用头孢克肟800 mg，单次顿服治疗，如果无衣原体检测结果，需加用多西环素100 mg口服，2次/d，共7 d(如果对多日给药的依从性低，可以考虑阿奇霉素1 g，单次顿服，但在直肠CT感染患者中的疗效较差)；
⑥青少年和成人淋球菌性结膜炎的推荐治疗方案、播散性NG感染(关节炎和关节炎-皮炎综合征)推荐、替代治疗方案以及淋球菌性脑膜炎和心内膜炎的推荐治疗方案均删除了阿奇霉素。
如果新生儿眼炎预防延迟(即不在产房给药)，应建立监测系统，以确保所有新生儿在出生后24 h内接受预防。新生儿淋球菌性眼炎、无淋球菌感染体征新生儿、体重≤45 kg的儿童单纯性淋球菌性外阴阴道炎、宫颈炎、尿道炎、咽炎或直肠炎的推荐方案，头孢曲松的最高剂量由旧版的不超过125 mg增加到了250 mg。体重≤45 kg儿童中菌血症或关节炎的推荐方案，头孢曲松的最高剂量由1 g增加到了2 g。新生儿淋菌性眼炎及新生儿播散性淋菌感染，因静脉注射含钙溶液而无法接受头孢曲松治疗时，可给予头孢噻肟100 mg/kg单次肌注或静脉注射。见表2。
表2 宫颈炎、非淋菌性尿道炎、沙眼衣原体感染、生殖支原体感染、淋球菌感染更新治疗方案Tab.2 Updated treatment options for cervicitis, nongonococcal urethritis, chlamydia trachomatis infection, mycoplasma genitalium infection, neisseria gonorrhoeae infection
4.1BV
4.1.1诊断 ①NAAT应仅在有症状的女性(如有阴道分泌物、异味或瘙痒)中使用，因为尚未明确其在无症状女性中的准确性；
②尽管BV NAAT可用，但传统的BV诊断方法，包括Amsel标准、Nugent评分和Affirm VP Ⅲ检测，仍可用于诊断症状性BV，因为其成本较低且能够提供快速诊断。
4.1.2治疗 ①旧版指南表明在硝基咪唑类药物治疗期间应避免饮酒，然而新版指南中对此有了新的意见：甲硝唑不抑制乙醛脱氢酶，在服用甲硝唑(或替硝唑)期间避免饮酒是不必要的；
②BV治疗的替代方案新增了塞克硝唑颗粒剂2 g，单次顿服(服药前将颗粒撒在不加糖的苹果酱、酸奶或布丁上，服药后喝水一杯协助吞咽)；
③塞克硝唑、2%磷酸克林霉素阴道乳膏(Clindesse)、1.3%甲硝唑阴道凝胶和750 mg甲硝唑片在妊娠期的疗效和不良反应的数据不足，应避免使用这些药物。
4.2滴虫病
4.2.1治疗 ①与接受甲硝唑2 g，单次顿服治疗的女性相比，高剂量甲硝唑(500 mg口服，2次/d，共 7 d)治疗1个月进行判愈检测，复检阳性的女性比例降低了一半，因此，现推荐治疗方案为甲硝唑500 mg 口服，2次/d，共7 d；
②尚无在男性中比较这些剂量治愈率的数据，男性治疗方案依旧同旧版指南；
③将旧版指南中的推荐治疗方案：替硝唑2 g，单次顿服纳入到替代方案中；
④如果女性在完成上述推荐治疗方案后治疗失败，并且再次暴露于未治疗的伴侣，建议重复相同方案，如果未发生再暴露，应接受甲硝唑或替硝唑2 g治疗，1次/d，持续7 d；
⑤如果男性在甲硝唑2 g，单次顿服后阴道毛滴虫持续存在，并再次暴露于未治疗的伴侣，应重复相同方案，如未再暴露，应给予甲硝唑500 mg，2次/d，7 d。
4.2.2随访 如果患者无法在3个月时进行复检，应在首次治疗后12个月内复检。
4.3VVC VVC的治疗同旧版指南。复发性VVC的定义由旧版的1年内症状性VVC发作4次及以上变更为3 次及以上。旧版指南中对于复杂性VVC患者，建议个体治疗指导通常不需要进行药敏试验。但白色念珠菌唑类耐药在阴道分离株中越来越常见，非白色念珠菌本质上对唑类药物耐药，因此对于仍有症状的复杂性VVC患者，新版指南建议应考虑进行培养和药敏试验。见表3。
表3 细菌性阴道炎、滴虫病更新治疗方案Tab.3 Updated treatment options for bacterial vaginosis, trichomoniasis
5.1PID治疗 ①新版指南新增了一肠外给药方案：头孢曲松1 g静脉注射，1次/d+多西环素100 mg口服或静脉注射，2次/d+甲硝唑500 mg口服或静脉注射，2次/d；
②肠外治疗临床改善后，建议过渡到多西环素100 mg，2次/d和甲硝唑500 mg，2次/d口服治疗，完成14 d的抗菌治疗；
③将旧版中的推荐治疗方案克林霉素加庆大霉素纳入到了替代治疗方案中；
④推荐用于PID的肌内/口服给药方案有所更新，头孢曲松的剂量由旧版的250 mg加至500 mg 单次肌注，对于体重≥150 kg的患者，应给予1 g头孢曲松，并且明确在每个方案中加入甲硝唑500 mg口服，2次/d，以扩大对厌氧菌的覆盖范围。所有被诊断为PID的妇女都应进行淋病、衣原体、HIV检测外，新版指南中还建议进行梅毒检测。
5.2附睾炎 新版指南中提到应对所有附睾炎患者进行尿液细菌培养，以评价是否存在泌尿生殖系统微生物感染，并确定抗生素敏感性。新版指南中将急性附睾炎推荐治疗方案中的头孢曲松的剂量由250 mg增至500 mg单次肌注，对于体重≥150 kg的患者，应给予1 g头孢曲松，此外，删除了氧氟沙星治疗方案。见表4。
表4 盆腔炎、附睾炎更新治疗方案Tab.4 Updated treatment options for pelvic inflammatory disease, epididymitis
6.1HPV感染 美国免疫实践咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)关于HPV疫苗的建议更新了以下内容：①未再分性别建议青少年的HPV疫苗接种计划，对所有11岁或12岁青少年均进行常规HPV疫苗接种，可从9岁时开始接种，26岁前未接种疫苗者补种疫苗；
②未对所有26岁以上的成年人常规接种HPV疫苗，对于以前没有接种过HPV疫苗的27～45岁成年人，建议患者和医生就HPV疫苗接种共同做出临床决策；
③在15岁前接种疫苗的患者，建议采用2剂疫苗接种计划(0、6～12个月)；
免疫功能低下者(不考虑开始接种的年龄)采用3剂疫苗接种方案(0、1～2和6个月)。
对肛门生殖器HPV感染者的咨询内容中新增了一重要信息：烟草使用情况以及戒烟，因为烟草有助于癌前病变和癌症的进展。在HPV 16或18感染的女性中，主动和被动吸烟均与宫颈鳞状细胞癌相关。更新了不应进行HPV检测的情况：①对低危HPV分型(如6型和11 型)检测；
②作为常规宫颈癌筛查的一部分，检测年龄<25岁(旧版为<30岁)；
③删除了旧版中对有STD风险的人进行性病筛查的情况。此外，相对完善了HIV感染者宫颈癌筛查建议：①青少年应在性活动开始后1年进行筛查，但不晚于21岁；
②性活跃者应在初次诊断HIV时进行筛查；
③建议每年对HIV感染者进行筛查，连续3年细胞学检查正常和HPV检测阴性后，筛查间隔可增加至每3 年1次；
④建议在HIV感染者中进行终生筛查。
6.2HCV感染 新版指南就HCV的管理更新了以下内容：①CDC建议对所有年龄≥18岁的成年人和妊娠女性至少进行1次HCV筛查，除非HCV流行率低于0.1%；
②不考虑年龄、环境、暴露(例如HIV感染，注射毒品史，或HCV感染妇女所生的孩子)，都推荐进行1次丙型肝炎检测；
③对于有持续危险因素(如注射毒品或血液透析)的人，建议常规定期进行HCV检测；
④既往未暴露于甲型或乙型肝炎病毒的HCV患者应接种疫苗。
7.1阴虱 旧版指南林丹被推荐作为替代疗法，在其他疗法不能耐受或失败时使用。新版指南明确指出由于毒性、对某些人群(孕妇和哺乳期妇女、年龄<10岁的儿童和广泛皮炎患者)的禁忌症以及给药的复杂性，不推荐林丹用于治疗阴虱。
7.2疥疮 推荐治疗方案中新增了1%伊维菌素洗剂涂抹于颈部以下身体所有区域，8～14 h后洗去，如果症状持续存在，1周内重复治疗。
8.1被性侵犯后初步检查的内容新增 ①如果MSM在被侵犯前1年有口交或肛交史，无论在被侵犯过程中这些部位是否发生了性接触，都应进行CT和NG筛查；
②如果被侵犯入肛门，应考虑肛门镜检查。
8.2治疗 ①青少年和成年性侵犯受害者的推荐治疗方案中头孢曲松的剂量增至500 mg单次肌注；
②对于女性在原来的治疗基础上加用甲硝唑500 mg口服，2次/d，持续7 d。见表5。
表5 疥疮、性侵犯受害者STI更新治疗方案Tab.5 Updated treatment options for scabies, sexually transmitted infections in victims of sexual assault
美国CDC性传播感染诊疗指南从性传播疾病的诊断、治疗、随访、管理等方面为皮肤性病科医生提供了详尽的临床指导。该指南涵盖内容较多，本文主要将2021新版指南与2015版指南进行比较，重点解读了新版指南中更新的内容，为皮肤性病科医生提供便利参考。最后，需要指出的是，各国的诊疗指南及共识虽具有一定差异，但该指南为规范诊疗、管理性传播疾病提供了新的理念，有重要的临床参考意义。
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