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谷振省
（济南市中西医结合医院骨科，山东 济南 271199）
膝骨关节炎属于骨科常见疾病，易发于中老年人群体，其主要临床症状为疼痛、僵硬及肿胀等，给患者日常生活造成极大影响。西医治疗膝骨关节炎多以消炎为主，常用药物为非甾体抗炎镇痛药物，其中塞来昔布能够缓解患者的疼痛，从而改善患者的行走和自理能力，但长期服用容易引起较多的不良反应[1-2]。中医认为膝骨关节炎属于“骨痹”“痹症”的范畴，病机以肝肾亏虚为本，风寒湿邪侵袭、经络血脉瘀阻为标，其病因皆源于患者自身气血不畅，不能很好地濡养筋脉骨骼，致使血瘀脉络而造成不通则痛的现象，中医临床治疗主张患者应注重补气养血以利于舒筋活络[3]。中药熏蒸治疗是中医特色外科疗法，原理是指将相关药物进行热力催化，即将骨科洗药方中的药材加入温水中，通过中药熏蒸治疗仪进行熏蒸，使药物渗透患者皮肤后直达病灶处，进而达到止痛活血的目的。研究表明利用中药熏蒸来治疗各类关节炎症肿痛，可取得较好疗效[4]。而且膝关节中药熏蒸一般具有活血化瘀、舒经通络、止痛等作用，并具有简便易行、成本低的优点[5]。因此，本研究旨在探讨骨科洗药治疗膝骨关节炎风湿瘀阻证的临床疗效及对膝关节功能、炎症因子水平的影响，现报道如下。
1.1 一般资料选取济南市中西医结合医院在2021年1月至12月收治的56例膝骨关节炎患者，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组28例。对照组患者中男性12例，女性16例；
年龄45～65岁，平均（58.20±6.12）岁；
病程1～5年，平均（2.81±1.21）年。研究组患者中男性13例，女性15例；
年龄45～65岁，平均（57.92±6.01）岁；
病程1～5年，平均（2.77±1.31）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》[6]《中医病证诊疗常规》[7]中的相关诊断标准者；
属于风湿瘀阻证者；
膝关节疼痛、肿胀、僵硬及活动受限者；
近1个月未进行相关治疗者等。排除标准：伴关节肿瘤、骨结核、关节感染及严重膝关节器质性病变者；
严重膝内、外翻畸形者；
不能耐受和适应中医中药治疗者；
具有严重感染性疾病者等。本研究通过院内医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法对照组患者采取常规西药治疗措施，口服塞来昔布胶囊（浙江亚太药业股份有限公司，国药准字 H20223814，规格：0.2 g/粒）治疗，0.2 g/次，1 次 /d。研究组患者在对照组治疗的基础上实施骨科洗药治疗，具体药方如下：独活、羌活各15 g，桃仁、防风、牛膝、伸筋草、透骨草各12 g，千年健、三七、威灵仙、红花、桂枝、木香、当归各10 g，乳香、没药、骨碎补各20 g。将外洗药加入3 000 mL的36～40 ℃的温水中，并倒入中药熏蒸治疗器（江苏日新医疗科技公司生产，型号RXY-60S）内，双膝放入其中并进行熏蒸治疗，20～30 min/次，1次/d，每周熏蒸5次，在完成中药熏蒸后，嘱咐患者避免进行高强度运动，同时做好膝关节避风保暖工作。两组患者均治疗4周。
1.3 观察指标①中医证候评分。参考《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》[8]中的症状量化表，对各项症状进行评分，每项评分范围均为0～4分，分值越高症状越严重。②膝关节功能评分。采用Lequesne膝骨关节炎严重性指数[9]进行评分，包括关节不适、最大步行距离及日常生活能力3项，每个项目总分8分，评分越高，患者病情越严重，关节功能越差。③软骨修复因子。取患者治疗前后5 mL空腹静脉血，离心（3 000 r/min，10 min）后取血清，应用酶联免疫吸附法测定血清成纤维细胞生长因子 -2（FGF-2）、转化生长因子 -β（TGF-β）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平。④炎症因子。血液采集、血清制备及检测方法同③，检测血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）水平。
1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；
计量资料经K-S检验均符合正态分布，以( x ±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者中医证候评分比较与治疗前比较，治疗后两组患者中医证候评分均降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
表1 两组患者中医证候评分比较( 分， ±s )
表1 两组患者中医证候评分比较( 分， ±s )
注：与治疗前比，*P＜0.05。
组别 例数 关节疼痛 关节肿胀 关节屈伸不利 关节僵硬 活动受限治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 28 2.89±0.36 1.27±0.11* 2.91±0.25 1.21±0.16* 2.95±0.41 1.23±0.19* 2.90±0.31 1.22±0.15* 2.72±0.32 1.25±0.21*研究组 28 2.91±0.32 0.72±0.12* 2.89±0.28 0.62±0.09* 2.92±0.36 0.57±0.11* 2.86±0.28 0.56±0.19* 2.73±0.31 0.71±0.26*t值 0.220 17.878 0.282 17.007 0.291 15.907 0.507 14.427 0.119 8.550 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.2 两组患者膝关节功能评分比较与治疗前比较，治疗后两组患者的关节不适、最大步行距离、日常生活能力及综合评分均降低，研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组患者膝关节功能评分比较(分， ±s )
表2 两组患者膝关节功能评分比较(分， ±s )
注：与治疗前比，*P＜0.05。
组别 例数 关节不适 最大步行距离 日常生活能力 综合评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 28 4.56±0.79 1.99±0.76* 4.29±0.61 2.12±0.28* 4.72±0.25 2.17±0.31* 13.67±1.32 6.23±1.29*研究组 28 4.58±0.81 1.07±0.32* 4.27±0.57 1.28±0.17* 4.76±0.22 1.29±0.38* 13.69±1.29 4.07±1.79*t值 0.094 5.904 0.127 13.569 0.636 9.495 0.057 5.180 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.3 两组患者软骨修复因子水平比较与治疗前比较，治疗后两组患者血清FGF-2、TGF-β及IGF-1水平均升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表3 两组患者软骨修复因子水平比较( x ±s)
2.4 两组患者血清炎症因子水平比较与治疗前比较，治疗后两组患者血清CRP、IL-6、IL-1β及TNF-α水平均降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。
表4 两组患者血清炎症因子水平比较( x ±s)
膝骨关节炎绝大部分是因为关节软骨的磨损、关节间隙变窄、骨质或滑膜增生而出现内翻或外翻畸形，致使膝关节在活动时候有明显的疼痛、肿胀症状，且行走距离变短。塞来昔布可通过选择性抑制环加氧酶-2的分泌而使患者的疼痛得以缓解，环加氧酶-2主要存在于炎症部位，内毒素和促炎因子可诱导其分泌，从而产生介导疼痛和炎症的前列腺素，所以临床中常使用塞来昔布来治疗膝骨关节炎，但长时间、大剂量服用易引起胃肠道不良反应和加大心血管疾病的风险[10-11]。
中医认为膝骨关节炎以邪恋膝部、阻滞气机为主要病机，气血不畅，不通则痛，故应以祛风散寒、通络止痛为主要治疗原则，中药能从多种路径发挥祛风散寒的治疗作用，减轻患者疼痛并改善膝关节功能，有利于保护患者的膝关节[12-13]。中药熏蒸是将中药加热后使药物成分渗透患者皮肤进入病灶而发挥活血止痛的效果，且熏蒸过程中产生的热效应可促进血液循环，舒张关节经络缓解局部疼痛，在增强疗效的同时，可减少西药用量及相关不良反应，在骨科疾病治疗中具有独特优势[14]。本研究应用的骨科洗药中的独活、羌活可祛风除湿、通痹止痛；
桃仁能活血化瘀；
防风祛风解表、除湿止痛；
牛膝活血通经；
伸筋草、透骨草、千年健、威灵仙祛风除湿、舒筋活络；
三七、红花散瘀止血、消肿定痛；
桂枝温通经脉；
木香行气止痛；
当归、乳香活血止痛；
没药理气止疼、活血祛瘀；
骨碎补能补肾强骨、活血止痛，诸药合用共奏通络止痛、除湿消肿、祛风散寒之效。本研究中，治疗后研究组患者各项中医证候评分、膝关节功能评分均低于对照组，表明采用骨科洗药联合塞来昔布治疗膝骨关节炎风湿瘀阻证可有效缓解患者临床症状，改善膝关节功能。
软骨退变是膝骨关节炎的主要病理变化之一，与软骨合成原料缺乏或软骨细胞凋亡有关[15]。TGF-β可通过阻断相关信号通路促进软骨外基质的形成来抑制软骨细胞凋亡[16]；
高水平的IGF-1可刺激蛋白多糖和胶原的合成，促进软骨修复和再生[17]；
FGF-2水平升高能够刺激和促进软骨细胞有丝分裂，从而促进软骨的再生[18]。本研究结果显示，治疗后研究组患者血清FGF-2、TGF-β及IGF-1水平均高于对照组，提示采用骨科洗药联合塞来昔布治疗膝骨关节炎风湿瘀阻证可有效促进患者受损软骨的修复与再生。中药熏蒸极大地促进了患者膝关节的静脉回流和血液循环，提高了代谢废物排出的同时改善血液黏稠度，为局部组织供给必要的营养，增强局部细胞免疫功能，清除炎症细胞，降低炎症反应，维持关节内环境平衡并减少破骨因子过度产生，促进软骨胶原蛋白分泌，从而达到修复膝关节损伤并缓解周围肌肉痉挛的目的[19]。
炎症因子参与细胞凋亡的过程，在膝骨关节炎患者的病理过程中起重要作用。IL-1β可诱导核因子-κB（NF-κB）信号通路，达到抑制B淋巴细胞瘤-3基因表达的目的，从而促进软骨细胞的凋亡；
TNF-α通过诱导CRP、IL-6等炎症因子及前列腺素E的产生，促进软骨细胞的过氧化，使软骨吸收加快，进而导致软骨破坏[20]。独活提取物中的独活挥发油能够减少炎症因子白细胞介素-1（IL-1）的分泌，并促进TGF-β的增殖，从而阻止软骨退变[21]；
三七总皂苷可抑制巨噬细胞释放IL-1β、TNF-α等炎症细胞因子，发挥抗炎作用[22]。本研究中，治疗后研究组患者血清CRP、IL-6、IL-1β及TNF-α水平均低于对照组，提示采用骨科洗药联合塞来昔布治疗膝骨关节炎风湿瘀阻证可有效减轻机体炎症反应，促进患者恢复。
综上，骨科洗药与塞来昔布联合治疗膝骨关节炎风湿瘀阻证可有效改善患者的膝关节功能，减轻炎症反应并缓解疼痛，提升临床效果，建议临床推广。
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