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傅志婷 李德勋
(安徽中医药大学 医药经济管理学院，安徽 合肥 230012)
乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是基层卫生工作的主力军.2015年，中共中央国务院在《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中提出要加强我国乡村医生队伍建设能力.2017年，安徽省人民政府关于印发《安徽省“十三五”卫生与健康规划的通知》，提出加快结构布局优化，促进医疗资源向基层和农村流动，同时加大乡村医生人才培养力度.2021年，中共中央国务院颁布《加快推进乡村人才振兴的意见》和《全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》等一系列政策文件，为健康乡村建设和乡村医生发展提供了更坚实的政策保障.在本次的新冠疫情中，乡村医生在开展健康知识宣讲、报送相关信息和协助管理密接人员等工作中发挥了重要作用[1]，乡村医生的健康管理服务能力和公共卫生突发事件应急能力[2]都得到了提升，但仍存在一定短板，如乡村医生人才流失严重、乡村医生总量不足、地区分布不均匀.乡村医生的公平合理配置不仅是影响基层群众卫生健康服务可及性的重要因素，也是实现基层基本医疗和公共卫生服务均等化的重要条件.
回顾已有文献，相关研究学者对乡村医生的研究多集中于职业发展、建设现状等领域.谢瑞瑾等[3]通过对安徽省乡村医生建设的现状进行研究，得出安徽省乡村医生队伍整体结构存在不平衡等问题；
杨晓婷等[4]通过对乡村医生发展困境进行研究，得出应从改善政策目标、调整执业门槛、完善激励机制和构建紧密型县域医共体四个方面建立乡村医生长效发展机制.张艳春等[5]从乡村医生管理角度出发，得出“乡聘村用”政策是对乡村医生身份进行转变、对养老社会保障问题进行解决的有效途径.而目前针对乡村医生卫生资源配置的研究较少，并且研究方法相对单一[6]，未将卫生资源密度指数、基尼系数和泰尔指数等方法有效结合.安徽省为农村人口大省，并且存在乡村医生及卫生员流失严重、总量不足等问题，因此本研究基于卫生资源密度指数分析2011年—2020年安徽省乡村医生和卫生员总体配置公平性情况，基于基尼系数和泰尔指数对产生不公平的原因进一步分析评价，以期为优化乡村地区卫生资源结构布局、满足群众健康需求提供参考依据.
1.1 资料来源
本研究所用的乡村医生和卫生人员相关数据、各地级市年末常住人口数和土地面积数据均来源于2012年—2021年《安徽省统计年鉴》.在此依照自然地理位置不同将安徽省划分为皖中、皖南、皖北三大区域，具体见表1.
表1 2020年安徽省乡村医生及卫生员资源基本配置情况
1.2 研究方法
1.2.1 卫生资源密度指数
卫生资源密度指数[7]是一个用来衡量卫生资源在人口和地理区域中分配情况的指标，能直接反映安徽省乡村医生及卫生员卫生资源的综合利用水平.卫生资源密度指数的计算公式为：
(1)
其中，M、N分别为每千人口乡村医生拥有量、每平方千米乡村医生拥有量.
1.2.2 基尼系数
基尼系数是衡量财富不平等(也包括收入、教育和卫生不平等)的常用指标[8]，通常被定义为分布的 “洛伦兹曲线” 和平等线之间的区域，归一化介于0和1之间[9].基尼系数越接近1表示卫生资源配置的公平性越差.其计算公式为：
(2)
其中,Xi为各地级市农村常住人口/地理土地面积的累计百分比,Yi为各地市乡村医生和卫生人员数量的累计百分比,i为根据每千人/每平方公里乡村医生和卫生员数量按从小到大排序的第i个地级市[6].
1.2.3 泰尔指数
泰尔指数[10]可衡量卫生资源配置的不平等程度.泰尔指数能够反映区域内和区域间公平程度的差异，用来分析不公平性的来源.泰尔指数为0表示完全相等.泰尔指数越高，表明不平等程度越高[11].泰尔指数L计算公式为：
(3)
T总=T组内+T组间
(4)
(5)
(6)
其中,Pi为各地级市常住人口数的累计百分比,Yi为各地级市乡村医生及卫生员的累计百分比.Pg为各区域常住人口数占安徽省总常住人口的比重,Yg为各区域乡村医生和卫生人员占安徽省总乡村医生及卫生员的比重,Tg为安徽省各区域的泰尔系数.
2.1 安徽省乡村医生及卫生员资源配置现状
截止2020年底，安徽省共有乡村医生及卫生员30 776人，较2019年下降12.8%；
共有村卫生室15 710个，平均每个村卫生室拥有1.96位乡村医生及卫生员；
共有行政村14 427个，平均每个行政村拥有2.13位乡村医生及卫生员(见表1).从乡村医生数量配置来看，位列安徽省乡村医生数量前两名的是皖北地区的阜阳市和亳州市，位列最后一名的是皖南地区的黄山市；
从卫生资源配置结构来看，安徽省绝大部分地级市每个行政村和每个卫生室拥有的乡村医生数量基本都大于1，只有黄山市每个行政村和村卫生室拥有乡村医生的数量小于1.
2.2 公平性结果
2.2.1 卫生资源密度指数
从2020年安徽省16个地级市卫生资源密度指数情况来看，皖北地区的亳州市乡村医生及卫生员卫生资源密度指数为全省最高，其次是皖北地区的阜阳市和蚌埠市，皖南地区的黄山市卫生资源密度指数为全省最低. 阜阳市、亳州市、蚌埠市、淮南市、宿州市5个地级市乡村医生及卫生员的卫生资源密度指数值均高于全省平均水平， 而其他地级市则低于全省平均水平(见表2).
表2 2020年安徽省16个地级市乡村医生和卫生员配置的卫生资源密度指数
对安徽省3个地区乡村医生及卫生员卫生资源密度指数进行统计(见图1)，皖北地区的乡村医生及卫生员卫生资源密度指数最高，高于安徽省总体的平均水平，其次是皖中地区，皖南地区的卫生资源密度指数最低，皖中地区和皖南地区的卫生资源密度指数均小于安徽省总体的平均水平.安徽省乡村医生和卫生员卫生资源密度指数总体上呈现出皖北地区>安徽省>皖中地区>皖南地区的特点.
图1 2011年—2020年安徽省各地区乡村医生及卫生员的卫生资源密度指数
2.2.2 基尼系数
2011年—2020年安徽省乡村医生及卫生员按人口配置计算的基尼系数均在0.2以下，并且总体上呈现先上升后下降趋势，处于0.1～0.2之间，资源分布为绝对公平.乡村医生及卫生员按地理面积配置计算的基尼系数大小在0.3～0.4区间内，变化较为缓慢，资源分布水平较为合理,见图2.安徽省乡村医生及卫生员按人口配置计算的基尼系数明显低于按地理面积配置计算的基尼系数.
图2 2011年—2020 年安徽乡村医生及卫生员配置的基尼系数
2.2.3 泰尔指数
2011年—2020年，安徽省乡村医生和卫生人员按人口配置的总体泰尔指数为0.032～0.063，总体泰尔指数呈先上升后下降趋势.其中区域内泰尔指数为0.010～0.018，呈上升趋势，区域间泰尔指数为0.022～0.018，呈下降趋势(见表3).经计算，2011年—2019年区域间泰尔系数对总泰尔系数的贡献率为51.72%～76.16%，大于区域内泰尔系数贡献率，在2020年时区域内与区域间泰尔系数的贡献率相持平.
表3 2011年—2020年安徽省乡村医生及卫生员按人口配置的泰尔指数
2.2.4 2011年—2020年安徽省乡村医生及卫生员配置差异贡献率
如表4所示，从各区域的泰尔指数看，2011年—2020年安徽省按人口配置乡村医生和卫生员的不公平性受皖南、皖中和皖北区域的共同影响，其中皖南地区的泰尔指数较大，为0.023～0.083，对总泰尔指数的贡献程度最大，其次是皖北地区，泰尔指数为0.003～0.023，皖中地区泰尔指数最小，为0.008～0.116，对总泰尔指数的贡献程度最小.
表4 2011年—2020年安徽省不同地区间乡村医生及卫生员泰尔指数
3.1 安徽省乡村医生及卫生员资源配置存在地区性差异
根据卫生资源密度指数结果可知，安徽省乡村医生及卫生员资源配置存在地区性差异.亳州、阜阳、蚌埠的资源配置水平比较高，黄山、宣城、池州的资源配置水平比较低.总体而言，皖北与皖中地区乡村医生及卫生员配置状况较好，皖南地区配置状况较差.究其原因，可能与地理环境特征、当地医学院校情况、政府重视程度等[12]因素有关.从地理环境特征来看，皖中与皖北地区相对于皖南地区地形地势相对平坦，人口密度大，因此乡村医生分布则较为集中.而皖南地区乡村医生及卫生员总量较低，并且多山区，地理面积较大，因此资源配置水平相对较低.从医学院校情况来看，安徽省知名度较高的安徽医科大学、安徽中医药大学等位于皖中的合肥，蚌埠医学院位于皖北的阜阳，皖南地区医学院校在质量和数量上处于劣势地位，皖南地区相关专业毕业生少，不利于本地区医学人才队伍的扩容.从政府重视程度来看，亳州市在2016年就制定了三项激励机制助推乡村医生签约服务，并明确提出提高乡村医生收入水平，而宣城市相关卫生政策相对比较少.
3.2 按人口配置的公平性优于按地理面积配置的公平性
从基尼系数结果来看，2011—2020年乡村医生和卫生人员按人口分布计算的基尼系数显著低于按面积分布计算的基尼系数，说明乡村医生及卫生员按人口配置的公平性优于按地理面积配置的公平性.这与广西省[13]、四川省[14]乡村医生及卫生员资源的研究结果是一致的.这是由于我国卫生系统在进行资源配置时习惯将每千人口卫生资源的拥有量作为分配和评价的主要指标[15]，未将地理可及性、就医距离等因素考虑在内，进而导致人口稀少、位置偏远的一些地区医疗卫生服务资源比较稀缺.卫生服务地理可及性不足必然会影响到农村居民享有均等化医疗卫生服务的可及性，进而会导致不同地区之间居民的健康水平产生差异.
3.3 区域间差异是影响安徽省乡村医生及卫生员公平性的主要因素
从泰尔指数的计算结果可以发现，皖中、皖北和皖南三个地区之间资源配置水平存在差异是导致乡村医生及卫生员配置不公平的主要原因.这与江苏省[16]、甘肃省[17]泰尔指数的计算结果是相一致的.究其原因：一方面，不同地区间乡村医生资源配置水平存在差距可能与经济发展状况、人口密度、地域特征、社会发展状况等不同有关[18].安徽省乡村医生资源主要集中在地理位置好、人口密度大的皖北地区，占全省人口47.3%的皖北地区乡村医生人数为17 112人，占全省人口32.3%的皖中地区乡村医生人数为9 415人，而占全省人口20.4% 的皖南地区乡村医生人数只有4 339人.另一方面，政府在卫生资源初次投入差距过大、卫生资源之间的流通共享性差[19]等也是造成地区间卫生资源配置水平差异大的主要原因.具体来说可能是因为安徽省不同地区的经济发展水平差异较大，导致各地区乡村医生的政府财政支持水平不同，加之地区间缺乏卫生资源共享机制，进而导致乡村医生配置上存在差异.
3.4 皖南地区乡村医生及卫生员配置公平性亟须改善
从2011年—2020年安徽省乡村医生及卫生员配置差异的贡献率可以看出，皖南地区内乡村医生及卫生员配置水平差异大，公平性亟待改善.皖中、皖北地区的泰尔指数小，乡村医生及卫生员配置差异性比较小，资源配置相对公平，而皖南地区的泰尔指数较大，乡村医生及卫生员配置水平差异性较大，资源配置相对不公平.这可能与皖南地区各地级市间乡村医生资源和人口数量、地理面积等因素有关，人口少、地理面积小，乡村医生数量多的城市，人均乡村医生资源拥有量则相对丰富.比如铜陵市人口少，人均GDP水平高，且地理面积小，人口可及性和地理可及性都相对较好，卫生资源投入则相对充足；
而黄山市、宣城市虽然人口少，人口可及性好，但地理面积大且多偏远山区，卫生资源地理可及性相对差，卫生资源投入则相对不足.
4.1 加强政策倾斜，保障地区间乡村医生及卫生员分布的均衡性
一是政府在制定卫生政策时应充分考虑到不同地区的经济、社会发展水平和卫生资源状况的差异，适当给予卫生资源配置不高的地区政策“倾斜”[20]，提高皖南地区乡村医生队伍建设水平；
二是加强乡村医生人才培养力度，完善订单定向生培养政策和培养模式，并通过“三支一扶”等渠道引进优秀人才，弥补乡村医生数量不足；
落实“乡管村用”的卫生政策和制定相关激励政策，优化乡村医生执业环境和拓宽职业前景[21]，吸引人才到落后地区和偏远山区就业.
4.2 注重地理覆盖率，提高乡村医生及卫生员资源服务可及性
卫生服务地理可及性是提高基层群众健康权益和改善卫生资源配置公平性的关键因素.因此政府制定政策时要以区域内农村地区医疗卫生服务的实际需求和潜在需要相结合为基础[22]，全面考虑村卫生室等的服务半径、地理空间布局、交通条件、卫生服务使用者数量、经济发展水平等因素，尤其不可忽略地理因素的影响，合理配置卫生资源，提高农村地区卫生服务的可及性.
4.3 统筹规划，缩小不同地区间乡村医生及卫生员资源差距
缩小各地区之间卫生资源配置水平的差异，是完善医疗服务体系和实现医疗服务均等化的重要保障.一是针对地广人稀、交通不便的地区，可通过成立区域医疗卫生中心、医疗次中心以及医疗基地、利用"互联网+"发展远程医疗[23]等，实现人员、技术、资源的优势互补，促进区域间乡村医生资源融通互补，辐射带动皖南地区乡村医生资源水平的提升；
二是以协同融合理念为引领，促进区域间乡村医生资源融通互补、共同发展，平衡皖中、皖南、皖北三大区域之间的资源配置情况，实现区域间卫生资源质效同增，以缩小安徽省不同区域间卫生资源的差距.
4.4 因地制宜，提升皖南地区内乡村医生及卫生员资源配置公平性
针对皖南地区各地市的不同情况，应因地制宜，使区域内的乡村医生卫生资源向均等化、高质量方向发展.针对池州、宣城、黄山等山区人口密度较小的地市，可实行乡镇卫生院驻点、巡回医疗等方式，并充分利用AI大数据、物联网、人工智能等新兴技术，建立信息化平台和发展智慧医疗[24]，全面推进安徽省“智医助理”建设，弥补村医不足问题.针对芜湖、马鞍山等经济发展水平高的地级市，应充分利用经济优势，制定优惠政策，吸引城市退休医生、医学院校毕业生等到村卫生室工作.针对铜陵市资源配置水平比较高的地级市，应继续保持和提高乡村医生服务能力.针对在艰苦边远地区和连片特困山区服务的乡村医生，各地政府应加大卫生投入力度，给予适当补助，减少乡村医生的流失.
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