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赵婕 霍枫 赵洪涛 蒲苗
器官移植是终末期器官衰竭的有效治疗方法，如何解决供者短缺问题是全球器官捐献与移植领域研究的热点，也是中国器官移植改革、人体器官捐献与移植专项整治及高质量发展亟待解决的难点。近20年来，西方国家以提升器官捐献水平为目标，开展系统性的多科室协作，获得了成功。本文将这类经验概括为系统性多科室协作（systematic multi-department collaboration，SMDC），通过分析梳理SMDC相关国际经验，结合我国器官捐献工作现状，探讨提高我国器官捐献水平的方法。
由于供者短缺与临床移植需求间的突出矛盾，进一步提高器官捐献率、提升捐献器官质量、推动器官移植可持续发展，是各国器官捐献和移植领域研究的热点和重点。
虽然有部分学者认为实施器官捐献推定同意（opt-out）制度可以有效提升器官捐献水平[1]，但通过对从推定拒绝（opt-in）转向实施推定同意的国家器官捐献情况分析[2]，以及对西班牙等全球器官捐献高水平国家的研究发现，法律上的推定同意制度并非提升器官捐献水平的关键因素[3-4]。器官捐献水平的提升主要与以下2个方面密切相关：（1）着力提升社会大众对器官捐献的认知；
（2）在医疗卫生体系内建立SMDC。SMDC是指通过系统性的组织架构、机制策略等，使诊疗护理与器官捐献成为有机整体，提升潜在捐献者的识别、转介、家属沟通与供者维护等各个环节的工作效率，并在医疗体系内逐步构建器官捐献文化[5-6]。
器官捐献工作环节复杂、涉及的机构和科室众多，从潜在捐献者的识别与转介，到与家属的沟通，以及供者管理和器官维护等，各个环节都会对器官捐献工作的成功与否产生影响[7-9]。为此，SMDC一方面强调医院管理者的支持和参与，要求在医疗机构管理层面建立统筹协调的工作机制；
另一方面以“统筹协作”为核心，将器官捐献相关各个科室、各个环节纳入其中，以求提升工作效率、解决痛点问题。
首先，为了提升潜在捐献者的识别与转介效率，SMDC十分注重加强器官获取组织（Organ Procurement Organization，OPO）与相关临床科室之间的协作。例如，由于重症医学科是潜在捐献者的主要产生科室，很多欧美国家已经将潜在捐献者的及时识别与沟通列为重症医学科临终关怀的常规内容，且不断改进工作流程[5,10]。同时，由于在急诊科、创伤中心、神经内科、神经外科等科室内死亡的潜在捐献者约占潜在捐献者总人数的40%[11]，因此，SMDC机制也越来越关注这些科室的作用。总的来说，SMDC力求通过建立明确的潜在捐献者识别与转介工作机制和工作流程，加强所有相关科室与此环节的协同配合。
第二，为提升与捐献者家属开展器官捐献知情同意相关沟通的工作水平，SMDC强调设置专业人员、理顺工作流程、开展协同合作。例如，西班牙在器官捐献医院内设立专职、兼职的器官捐献协调员；
英国建立器官捐献专职护士（specialist nurse for organ donation，SNOD）体系，并将家属沟通过程中SNOD的在场率作为重要的工作指标[7]；
美国探索在捐献医院内设置“院内协调员”（in-house coordinator）等。这些人员的合理设置、合理激励，以及与OPO的协同合作，也是SMDC的重要内容。
第三，在供者维护方面，SMDC注重加强统筹协调，通过发布跨行业的共识、指南，实施标准化的捐献者管理和器官获取流程等，以有效的系统性协作，提升获取器官质量、促进器官捐献事业的发展。
总的来说，SMDC注重在医疗机构内设立由医院主要负责人牵头，涵盖医务管理部门、OPO、重症医学科、急诊科、创伤科、神经内科、神经外科等在内的系统性协作工作机制，人员包括医院管理者、器官捐献协调员、相关科室医护人员等，主要目的在于通过统一领导、统筹协调，提高器官捐献全流程工作效率，提升器官捐献工作水平。
3.1 欧盟经验
尽管欧盟器官捐献率全球最高，但各成员国水平仍存在差异。为提升器官捐献水平，以欧盟法令（EU Directive 2010/53/EU）为基础，欧盟出台了各种倡议和计划，其中建立SMDC机制是核心内容。如欧盟要求所有成员国在可能产生捐献者的医疗机构均设置器官捐献协调员；
要求优化工作体系，加强器官捐献SMDC；
要求加强重症医学科医护人员器官捐献全流程相关的培训教育；
要求指派专人负责SMDC协调工作等。此外，欧盟还要求将器官捐献作为临终关怀的一部分，加强重症医学科与器官捐献团队之间的SMDC。为了进一步提高潜在捐献者识别率，还制定了“快速提升工具”，用以加强器官捐献协调员与相关科室的合作等[12-14]。
3.2 西班牙经验
西班牙器官捐献率全球最高且持续增长，其器官捐献工作模式被誉为“西班牙模式”。
西班牙模式归纳起来有以下4个方面：（1）建立了覆盖全国且高效紧密的SMDC网络，特别是所有捐献医院都设置了器官捐献协调员团队；
（2）持续面向相关医护人员开展器官捐献技能培训，并通过各种质量提升项目，不断提升器官捐献率；
（3）建立了完善的财务管理体系，例如协调员薪资由卫生行政部门拨款给医院，拨款和薪资标准以上年度的工作量和工作绩效作为参考进行增减，从而激励协调员们不断提高工作效率；
（4）积极开展媒体宣传和公众教育[15]。西班牙通过这些举措，使得逝世后每百万人口捐献率（donation rate of per million population，PMP）从1989年的14.30增长到2019年的49.61。
在所有的举措中，器官捐献协调员团队的建设是西班牙模式成功的关键。2019年，西班牙有44家移植医院，同期有188个医疗机构建立了器官捐献协调员团队。协调员由重症医学科、麻醉科、神经内科和神经外科的医护人员专职或兼职担任，其中重症医学科医师占比最大。这些协调员定期接受专业培训，负责潜在捐献者识别转介、家属沟通、供者管理、器官获取等工作，负责对相关科室医护人员进行培训，不断推进院内SMDC。
为进一步提升器官捐献水平，在更多科室中发现潜在器官捐献者，推进器官捐献相关协同配合，西班牙发起以重症护理促器官捐献行动（intensive care to facilitate organ donation，ICOD），要求医院所有科室对全部脑损伤患者进行识别和评估，凡是符合条件且格拉斯哥评分低于9分的患者都要上报，最终由协调员判断是否纳入ICOD流程[16]。为保证工作切实落地，西班牙要求参与ICOD的医院必须建立包括医院管理者、相关科室负责人、器官捐献协调员团队等在内的院级SMDC体系，明确工作流程，界定人员职责，清晰责任划分，形成制度规范，确保项目实施[17]。ICOD取得了显著成效，成为西班牙维持高水平PMP的秘密武器。
3.3 美国经验
与西班牙以捐献医院内部团队为关键力量推动器官捐献工作不同，美国主要以独立于医院之外的OPO为依托开展器官捐献工作。虽然模式不同，但美国同样高度重视SMDC。
首先，为了统一认识、提升效率，美国医保部门以法令的形式要求医疗机构必须上报临终或死亡患者给所属OPO，以此作为获得医保支付的依据之一。在此基础上，美国卫生部门和行业组织不断出台各种政策、开展各类项目，促进器官捐献工作的持续发展。
较早开展的是捐献者行动项目（donor action program，DAP），该项目分3个阶段：（1）对医院所有病历进行回顾性分析，就医护人员尤其是重症医学科医护人员对器官捐献的态度进行调研；
（2）找出存在的问题并提出解决方案；
（3）通过数据跟踪对器官捐献各环节的提升情况进行实时分析。为期2年的试点期间，参与DAP医院的潜在捐献者识别、转介、沟通等工作水平都得到了显著提升，潜在捐献者发现率从90.5%提升至97.0%，实际捐献率从32.9%提升至42.5%[18]。DAP得到了多个国家的认可与支持，先后23个国家参与了这个项目。2002年，对其中10个国家162个重症医学科相关数据进行分析发现，实施项目1年的平均器官捐献率增长59%，最成功的医院器官捐献率提高了5倍[19-20]。
为了进一步提升器官捐献率，2003年全美范围又开展了器官捐献突破协作（organ donation breakthrough collaborative，ODBC）项目。该项目一方面发掘OPO和移植中心的先进经验，编制相关工作指南；
另一方面持续推进专业人员教育和培训。ODBC项目实施3年，38%（36/95）的医疗机构达成了75%的捐献知情同意率，医院器官捐献数量第1年增长了16%，第2年又同比增长8.3%，获得了广泛认可。项目最终建立了OPO与医院共同开展器官捐献的工作机制，明确领导责任、改进捐献氛围、整合捐献流程，将原本持观望态度的医护人员纳入OPO合作体系，形成全新的器官捐献SMDC模式[21-22]。
美国还探索建立了“院内协调员”制度。该制度是对西班牙模式的借鉴，主要内容是在各捐献医院内部设置“院内协调员”，由其协助在院内开展器官捐献相关各项工作，特别是通过与医院管理层和相关科室的沟通与查房，及时识别和转介潜在器官捐献者。院内协调员由OPO雇请，大部分是护类人员，专、兼职均可。此举使得部分医院的器官捐献率从48%提升至72%[23]。
Gift of Life是美国工作水平最高的OPO之一，在对其工作经验进行总结时，也十分强调与捐献医院的合作，包括获得捐献医院领导的支持、促进在捐献医院成立专门的工作委员会、对潜在捐献者数据进行收集分析并以此为基础协助捐献医院制订潜在捐献者识别与转介相关工作策略等[24]。
此外，美国各医学专业协会（如外科医师协会、重症医学会等）对器官捐献高度支持也值得我国借鉴。
3.4 英国经验
英国曾经是欧洲器官捐献率最低的国家之一。2006年，英国成立器官捐献特别工作委员会（Organ Donation Taskforce，ODT），从国家层面建立系统性协作机制，着手提升器官捐献率。
ODT于2008年至2011年发起“共同努力、拯救生命”项目，将英国器官捐献率提高了25%[25]。该项目有2个核心内容：（1）完善体系建设，包括建立国家和地区级的器官捐献协调机构，SNOD体系和全天候器官获取团队等。数据显示，SNOD的作用至关重要，其在场的知情同意率明显高于不在场（脑死亡器官捐献为74%比52%，心脏死亡器官捐献为67%比29%）[26]。（2）建立SMDC机制，包括加强相关工作统筹协调，将器官捐献纳入临终关怀，建立SNOD与相关科室的SMDC流程，加强器官捐献专业培训，实施标准化器官获取流程等。
在SMDC机制下，英国各医学专业学（协）会对器官捐献的重视程度也不断提升，特别是重症医学科在相关指南中明确将器官捐献工作纳入重症照护[27]；
英国国家卫生与临床优化研究机构还于2016年发布《器官捐献相关临床指南》[28]，要求医护人员必须与SNOD密切配合、相互协作等。这些举措使得英国全境的潜在捐献者转介率从75%提升至93%，总体知情同意率从59%提升至68%[29]。
为了进一步推进相关工作，2021年6月英国5个部门联合发布了《器官捐献与移植2030战略：满足需求》行动纲要，要求进一步加强器官捐献公众教育，发挥SMDC的作用，拓展潜在捐献者识别渠道，提高供者管理水平，最大限度提升器官捐献工作潜力[30]。
我国器官捐献与移植体系仍处于不断完善的过程，在器官捐献知晓度、认可度、参与度和支持率等方面较西方国家还存在较大差距。这种差距不仅仅存在于民众层面，同样存在于医疗机构层面。多数医院相关科室不仅缺乏捐献专业知识，更缺乏SMDC机制。部分医务人员不理解、不配合、不参与[31-32]，部分医院管理层对这项工作也存在不了解、不支持、有顾虑、怕担责等现象。
陈忠华等近年来对我国公民逝世后器官捐献试点以来的工作进行了总结，提出我国器官捐献是一门多学科共创的新生学科。“多学科共创”一方面表现为医院内的多学科融合，即器官捐献离不开重症医学科、神经科、感染科等相关临床科室；
另一方面表现为社会层面与法律、伦理和心理学等多领域融合[33]。
为提高我国器官捐献率，除了不断提升全社会对器官捐献的认知和支持外，建议通过建立SMDC机制，加强各医疗机构特别是潜在捐献者所在医疗机构的各项相关工作（图1）。
图1 SMDC示意图Figure 1 Schematic diagram of SMDC
4.1 建立捐献医院管理架构
根据《人体器官移植条例》和《人体捐献器官获取与分配管理规定》关于各级各类医疗机构及其医务人员应当积极支持并参与器官捐献相关工作的明确要求，结合国际经验，建议在可能产生潜在器官捐献者的医院设立人体器官捐献管理办公室，OPO与服务区内各医院的器官捐献管理办公室相互协作，提高医院管理层和各科室对器官捐献的认识。县级以上卫生行政部门建立相应机构监督管理辖区内医院器官捐献工作，不断改进辖区内器官捐献工作流程，将持续提高辖区内PMP作为一项重要的年度任务。
4.2 提出医院器官捐献具体目标
医院器官捐献办公室在OPO指导下，组织相关科室尤其是重症医学科、急诊科、神经内科和神经外科，对过去几年院内死亡和非医嘱出院病例进行分析梳理（附表1，扫描二维码1可见），找出可能成为潜在器官捐献者的病例，分析相关科室和OPO对这些病例的识别、上报及转化情况，对未能及时识别、上报或成功转化的病例分析原因（附表2，扫描二维码2可见），结合医护人员在器官捐献方面的知信行分析，梳理出需要通过SMDC解决的问题，制定出解决方案，提出潜在捐献者病例的识别率、潜在捐献者上报率和器官捐献率等具体目标。
扫描二维码1可见院内可能的器官捐献者调查表
扫描二维码2可见院内死亡和非医嘱出院患者信息表
4.3 建立SMDC机制
针对院内器官捐献各环节需要解决的问题，可由书记或院长牵头，分管院长具体负责，相关科室主任各司其职，科室骨干力量兼职参与，形成院内SMDC机制。一方面设置“器官捐献关键协调人”，具体负责捐献医院内潜在捐献者识别、信息上报、 初步沟通等；
另一方面，围绕SMDC各个环节制定或细化有关制度、流程和规范，如医院人体器官捐献管理相关制度、器官捐献多学科协作制度、可能的潜在捐献者识别上报制度、院内脑死亡判定流程和规范、供者评估和维护规范、伦理委员会审查制度和流程等，其制定不仅要结合院情，还要切实可行，尤其针对执行过程形成制式记录模板和表格。有条件的单位可借助信息化手段，不仅能很好地奠定质控基础，还能不断地回顾分析找出漏洞，更好地提升器官捐献水平和质量。在实施过程中，可由OPO带领相关科室不断查找问题，院领导定期组织相关科室进行讲评。
4.4 加强专业培训和团队建设
为保证SMDC有效运行、科学发展，OPO应以工作需求为导向，制定规范化培训方案和教案，围绕器官捐献各环节，采取多种形式对相关科室进行系统性培训。专业培训不仅要持续开展，而且要评估培训效果。同时，建议围绕器官捐献各环节需要，建立全天候专业团队，具体包括器官捐献协调员团队，脑死亡判定专家团队，供器官评估和维护团队，器官获取、评估与保护团队，有条件单位还可以建设器官重症医学科团队等。
4.5 加强有关专业协会的支持力度
器官捐献涉及多个学科、多个专业甚至多个领域。器官捐献率的提高需要多个专业学术组织的大力支持，更需要各学术组织尤其是来自非移植专业的学术组织围绕器官捐献形成的共识、指南和指导意见。如涉及人体器官捐献的伦理学指导意见，潜在捐献者上报和维护指导意见，潜在捐献者评估和维护推荐意见等。这些非移植专业的学术组织形成的共识、指南和指导意见更能代表相关领域专家们的态度和参与度。
4.6 科学制定或细化相关财务管理规定
虽然国家七部委（局）联合印发了《人体捐献器官获取收费和财务管理办法（试行）》，但具体执行过程还需要相关机构科学制定或细化有关财务管理规定。如何更好地激励医务人员参与该项工作，同样是SMDC的重要内容。“救死扶伤”是医务人员的神圣职责，但面对生命不可挽回的患者，不仅不能“做减法”，还要“做加法”，加班加点、日夜守护、相互协作，以最大限度维护器官功能，保障《中华人民共和国民法典》赋予公民的人体器官捐献权益。由于病情变化快，维护难度大，加上种种影响因素，潜在捐献者的实际捐献率仅为10%。因此，科学合理地激励医务人员和相关科室，对保障SMDC可持续运行，持续提高实际捐献率有着十分重要的意义。
我国的器官捐献与移植工作已经步入了高质量发展的新阶段。医疗系统有效的多科室协作机制是进一步提高器官捐献率的重要举措。OPO、移植医院、捐献医院和相关行业都要统一认识，尽快形成相关工作体系和联动机制，不断完善器官捐献中国模式。
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