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曾美玲,张海鹰,黄选辉,曾 景
(惠州市第三人民医院，广东 惠州 516005)
急性上消化道出血病因复杂可由消化性溃疡，急性胃粘膜病变，食管胃底静脉曲张破裂出血，食管贲门黏膜撕裂等原因引起[1]。快速止血作为急性上消化道出血治疗的关键方法众多，目前常用的有药物治疗，三腔气囊压迫止血，内镜下止血，介入止血，手术止血等治疗措施，胃镜止血也被指南推荐为首选治疗,国内研究显示ICU行床旁胃镜下检查及止血能够显著提高各种原因导致的急性上消化道出血的救治成功率[2]。对于急性上消化道出血这种起病急，病情进展迅速，如果不能及时有效的治疗会造成严重后果的疾病，如何缩短救治时间是研究者一直在探讨的问题。急诊绿色通道是一种为急危重症患者提供院内院外无缝衔接的超高速医疗，使患者在最短的时间内达到最确切的治疗的急诊救助体系，急诊绿色通道在多种疾病中的应用都证实了其可以快速评估病情，最大限度的缩短各种时间的浪费争取最佳抢救时间[3,4]。但是目前急诊绿色通道在尽早开展床旁胃镜治疗中的作用尚未明确，本研究探讨急性上消化道出血急诊绿色通道对尽早开展床旁胃镜止血中的作用，现报告如下。
1.1 一般资料
随机纳入尚未建立急诊绿色通道时惠州市第三人民医院于2019年1月～2019年12月收治的采用床旁胃镜进行治疗的急性上消化道出血44例患者作为对照组，男30例，女14例，平均年龄(42.1±5.08)岁；
胃溃疡患者11例，食管胃底静脉曲张破裂患者5例，急性胃粘膜病变患者9例，其他病因患者19例；
纳入完成绿色通道建立后2020年1月～2021年1月期间收治的采用床旁胃镜进行治疗的急性上消化道出血80例患者作为试验组，男53例，女27例，年龄20～70岁，平均年龄(41.7±6.14)岁；
其中胃溃疡患者22例，食管胃底静脉曲张患者10例，急性胃粘膜病变患者15例，其他病因患者33例。两组患者的一般治疗无统计学差异(P>0.05)。本研究采用回顾性分析的方式进行研究，本研究已经获得本院伦理委员会的批准进行。
1.2 方法
1.2.1 床旁胃镜治疗准备 试验组患者进行床旁胃镜前准备，对照组患者采取常规急诊救助，两组患者在急性床旁胃镜治疗前均需完成至少两条静脉通道的建立，血容量的补充，质子泵抑制剂类药物以及生长抑素的静滴，保证患者的生命体征相对平稳可以实施床旁胃镜治疗。
1.2.2 床旁胃镜治疗 内镜医师在急诊医师对患者进行急救时完成床旁胃镜所需器材及药物的准备，并且对患者的出血病因，出血量，出血速度等进行评估确定胃镜治疗时所选择的止血方案，食管胃底静脉曲张破裂的患者采取套扎以及硬化剂注射的方法止血，消化性溃疡以及急性胃粘膜病变的患者使用止血粉或孟氏液局部喷洒止血或钛夹止血。当单种止血治疗效果不佳时可以联合使用多种止血方案进行止血，如果联合止血效果不佳，患者血压难以维持，血红蛋白依旧保持较低水平，停止胃镜治疗采取其他止血措施。
1.3 观察指标
开始胃镜治疗时间：统计两组患者从入院时间到胃镜治疗开始时间的时间长度作为开始胃镜治疗时间进行对比分析。根据临床治疗指南对胃镜止血的疗效进行判定：当患者呕血黑便症状小时，内镜下无出血表现，胃肠管抽吸内容物外观清亮为治愈；
当患者呕血黑便症状明显好转或消失，内镜下出血基本停止，胃肠管抽吸内容物外观清亮为有效；
呕血黑便症状未见好转，内镜下仍有出血，病情未改善甚至加重为无效。有效率=(治愈患者数+有效患者数)/总患者数×100%。近期复发出血率：患者于院内治疗达到有效或者治愈的水平之后的1周内再次出现上消化道出血者判定为近期复发出血，统计分析两组患者近期复发出状况并计算近期复发出率。并发症发生率：统计分析两组患者消化道穿孔，吸入性肺炎，菌血症，脓血症，窒息等并发症的发生情况。输血量：对比分析两组患者在院内治疗期间的总输血量。
1.4 统计学方法
2.1 两组开始胃镜治疗时间及输血量比较(见表1)
表1 两组开始胃镜治疗时间及输血量比较
2.2 两组治疗有效率及近期复发率比较
试验组治疗有效率为95.00%(76/80)高于对照组的81.82%(36/44),差异具有统计学意义(χ2=6.74，P<0.05)；
同时试验组的近期复发率7.50%(6/80)低于对照组11.36(5/44),差异具有统计学意义(χ2=4.65，P<0.05)。
2.3 两组并发症发生率比较(见表2)
表2 两组并发症发生率比较 例
在多种疾病的急救所建立的急诊绿色通道的研究都证实急诊绿色通道的抢救的有效性，时效性，治疗效果都比普通的急救要高[4]。床旁胃镜的最佳治疗时间是12 h内，延迟胃镜检查及治疗尤其是超过15 h会成为急性上消化道出血死亡的独立危险因素，但是目前由于患者对急性上消化道出血的了解不足，难以在疾病早期发现上消化道出血，并且急诊过程繁杂混乱，在最佳时间开展床旁胃镜检查及治疗的比例并不高[3]。建立急性上消化道出血的急诊绿色通道能否促进最12 h内开展床旁胃镜，通过急诊绿色通道开展的床旁胃镜效果如何目前尚无足够的研究证据。
本研究目的是探讨急性上消化道出血急诊绿色通道对尽早开展床旁胃镜止血中的作用。本研究以未建立急诊绿色通道时采用床旁胃镜治疗的急性上消化道出血患者为对照组，以建立急诊绿色通道后采用床旁胃镜治疗的急性上消化道出血患者为试验组进行回顾性研究。研究结果表明试验组患者开展床旁胃镜治疗的时间明显早于对照组，并且治疗有效率明显高于对照组，整个治疗过程中的输血量也明显低于对照组，近期复发出血率明显低于对照组，同时各种并发症的发生情况与对照组相比都有明显减少，总的发生率也明显低于对照组。但是本研究为回顾性研究，存在明显的系统误差，并且本研究对比的是建立绿色通道前后的床旁胃镜治疗情况，无法排除前后医院的治疗水平的差异的干扰，并且研究使并未对两组患者的急性上消化道出血的严重程度进行比较，不能排除两组患者严重程度不同的干扰，同时本研究样本量不足，因此若想获得建立急诊绿色通道对尽早开展床旁胃镜的作用仍需进一步研究。
综上所述，建立急性上消化道出血的急诊绿色通道，能够明显缩短床旁胃镜的开始时间，有利于尽早开展床旁胃镜，同时治疗的有效率更高，复发率更低，并发症发生能够有效减少，急诊绿色通道不仅能够促进尽早床旁胃镜，同时也能够提高床旁胃镜的治疗效果及安全性，值得临床推广使用。
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