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刘欣（广东省深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）,广东 深圳 518400）
桡骨远端骨折是一种临床较为常见的骨折，主要发病人群为老年人，且随着我国老龄化趋势的不断加重，桡骨远端骨折呈现逐年上涨的趋势[1]。目前，C型桡骨远端骨折主要采用有限切开锁定加压钢板内固定与闭合复位外固定架治疗两种治疗方式。但临床对于C型桡骨远端骨折采用两种治疗方法的长期疗效仍存在争论[2-3]。基于此，本文通过比较两种方法在桡骨远端骨折中的长期疗效，探讨其优劣，为临床选择合适的手术方案提供依据。
1.1 一般资料 选取我院收治的C2型桡骨远端骨折患者100例作为研究对象，将患者进行编号，用随机数字表法将其随机分为试验组与参考组，每组各50例。其中参考组男20例，女30例，年龄26-67岁，平均年龄（45.87±15.23）岁，左侧29例，右侧21例；
试验组男24例，女26例，年龄26-67岁，平均年龄（45.02±15.49）岁，左侧28例，右侧22例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经伦理委员会同意，审批编号为：234556。
纳入标准：①根据AO骨折分类，术前X线和腕部CT均为C2型；
②骨折粉碎，骨折不稳定，或有可能不稳定；
复位后，桡骨短缩＞3mm，背倾＞10°；
③遵从性好，可以配合完成后续的随访。
排除标准：①AO分型：A/B型和C1C3型：②合并重要神经、血管和肌腱损伤的患者；
③严重污染的开放性骨折；
④有自身免疫性疾病、凝血功能障碍、血液系统疾病、严重器质性病变、意识障碍、重要器官功能不全、恶性肿瘤的患者；
⑤听力障碍、精神障碍、依从性差、无法正常沟通和评估、无法追踪的患者。
1.2 方法 试验组手术方法：术中应
用臂丛麻醉，患者采取仰卧位，用气囊止血带止血，同时在患肢前臂桡骨远端开一条Henry切口，切口约30mm，切开后，血管钳将桡侧腕屈肌与掌长肌间钝性分开，以避免伤及桡动静脉，暴露旋前肌，骨膜下剥离，露出桡骨远端骨折，露出远端关节面，助手牵引复位，2.5mm克氏针撬起，帮助骨块复位，恢复桡骨远端关节面的平坦，用血管钳钝性分离皮下组织，选用合适的节段夹板，用2.0mm克氏针固定钢板。肢体石膏外固定视骨折的稳定程度而定。
手术后48小时内进行伤口置换，并取出橡皮条，术后第1天进行肘、肩、指间关节、掌指关节等关节的屈伸功能训练，4周后复查X线片，取下石膏，立即进行动态运动，逐步提高主动功能锻炼的强度和频率。
参考组方法：术中应用臂丛阻滞麻醉，患者平躺，在第二掌骨桡背侧各开2个5mm长的纵行切口，切开后，用血管钳将皮下钝性分开，直至掌骨，在套管的保护下，用电钻头在掌骨上凿一个孔，然后拧上2个外固定螺钉，随后在轴套的保护下，进行两个5mm的纵向切口，在套管的保护下，进行钝性的分离，以防止桡神经浅支的损伤，在套管的保护下，钻2颗外固定螺钉，调整支架，在C臂X线机下进行牵引手法复位。
术后第1天进行肘、肩、指关节、掌指关节的屈伸功能训练，术后8-10周，进行X线检查，取出外固定支架，再进行主动屈伸、旋转等功能锻炼，逐步提高主动功能锻炼的强度和频率。
两组术后3个月以及6个月进行随访。
1.3 观察指标 ①比较两组患者骨折愈合的时间以及术中出血量，手术时间。临床愈合标准：局部没有明显的压迫和敲击疼痛，没有明显的异常反应；
X线片显示，在骨折部位有一段连续的骨痂，断裂线不清；
上肢平举1公斤重物达1分钟，不借助拐杖可在地面上连续行走3分钟，且不低于30步；
在连续观察2周后，骨折未发生任何变化，观察第1天为愈合期，并可得到两组患者的平均愈合时间。
②根据两组术后随访时（术后3个月、6个月）采用Gartland-Werley功能评分[4]标准评价两组的治疗效果。根据Garlangd-Werley得分对患者腕功能进行评估，其中4个项目为残余畸形（0-3分）；
主观评分（0-6分，根据病人主观的感觉、疼痛、残疾、运动、腕关节活动评定）；
客观评定（0-5分，根据背伸、尺偏、旋转、掌屈、桡偏等关节的运动状况来评定）、并发症（0-5分）。综合得分：差：0-2分，可以：3-8分，良好：9-20分，优秀：大于21分。
③两组手术后及手术后3个月随访时复查X线片测量患肢腕关节掌倾角、尺偏角、桡骨高度及腕关节关节面塌陷变化情况。
1.4 统计学 数据处理使用Graph Pad Prism7.00进行。在D"Agostino&Pearson正态性测试的数据中，测量数据以平均值+标准差或中间值-四分位间隔作为测量数据，使用t检验或Mann-Whitney U检验进行对比，同一组之间使用t检验或Wilcoxon"s配对秩和检验。统计数据按百分率表达，用费舍尔精确概率方法进行分组比较。P＜0.05表示有显著差异。
2.1 两组手术情况比较 试验组手术时间、出血量以及骨折愈合时间均少于参考组（P＜0.05），见表1。
表1 两组手术时间、出血量以及住院时间比较(±s)
表1 两组手术时间、出血量以及住院时间比较(±s)
组别 n 手术时间（min）出血量（ml）骨折愈合时间（月）试验组 50 33.34±3.13 41.77±29.53 3.93±1.13参考组 50 52.02±5.41 78.25±41.18 4.66±1.56 t - 21.133 5.090 2.687 P - 0.000 0.000 0.008
2.2 两组影像学指标比较 两组术后影像学指标比较，差异不显著（P＞0.05）；
两组术后3个月影像学指标比较，试验组优于参考组（P＜0.05），见表2。
表2 两组影像学指标比较(±s)
表2 两组影像学指标比较(±s)
组别 n 掌倾角 尺偏角 桡骨高度（mm） 关节面塌陷（mm）术后 术后3个月 术后 术后3个月 术后 术后3个月 术后 术后3个月参考组 508.62±6.41 11.93±6.23 18.25±4.18 17.85±4.11 11.66±1.56 12.24±1.56 0.34±0.51 0.56±0.41试验组 508.34±6.13 8.14±6.13 18.77±4.53 16.31±3.18 11.93±1.13 11.14±1.16 0.35±0.52 0.35±0.30 t - 0.223 3.066 0.596 2.095 0.991 4.001 0.097 3.201 P - 0.823 0.002 0.552 0.038 0.324 0.000 0.922 0.001
2.3 两组疗效比较 术后3个月治疗优良率比较，两组差异较小（P＞0.05），见表3；
术后6个月治疗优良率比较，试验组优良率高于参考组（P＜0.05），见表4。
表3 两组术后3个月效果比较[n(%)]
表4 两组术后6个月效果比较[n(%)]
桡骨远端骨折一般是用手掌抵抗外力造成的，比如：老年人在走路的时候摔倒或者受伤，会下意识的用手掌来支撑身体，避免大脑受到伤害，因为老年人的骨头比较脆弱，而且是松质骨，所以很有可能出现桡骨骨折[5-6]。目前，手术采用切开复位钢板内固定和闭合复位外固定支架固定，多数骨科医师认为两者在长期效果上无明显差别[7-8]，但随着对桡骨远端骨折的研究不断深入，传统的保守疗法也有一定的局限性，尤其是在遇到严重粉碎性骨折和骨质疏松症时，会发生骨折再移位，导致掌斜度和尺偏角的改变，从而导致腕关节功能障碍[9]。
在本研究中通过比较两种治疗方法，结果显示试验组手术时间、出血量以及骨折愈合时间明显均少于参考组（P＜0.05）。说明有限切开内固定相较于支架外固定，耗时较少、对机体创伤小。在易志勇[10]等人的研究中提出，治疗后可显著纠正患者掌倾角、尺偏角，恢复患者桡骨高度，进一步改善术后生活质量。另外研究显示，3个月后影像学指标比较，试验组优于参考组（P＜0.05），与张连起[11]等人的研究结果相同。提示切开复位钢板内固定直视下骨折复位，更易实现或接近解剖复位，在桡骨远端关节面平整性的恢复上具有明显优势，中期疗效优于外固定支架治疗。加压钢板术内固定技术存在一定缺点，并且两种手术方式对于掌倾角、尺偏角、桡骨高度复位效果相差不大，但是锁定加压钢板内固定手术在直视下进行骨折复位，更利于实现解剖复位或者接近解剖复位，有利于恢复桡骨远端关节面的平整[12]。除此之外，两组疗效比较，试验组后期疗效明显提高，且优于参考组（P＜0.05）。
分析其原因，可能是锁紧钢板比外固定架好，锁闭钢板和螺丝固定可靠，稳定性好，术后早期可以进行功能训练，而外固定支架固定桡骨远端骨折，需要制动，早期无法进行功能锻炼，导致关节功能恢复缓慢，到了六个月，大多数外固定支架固定病人都能得到良好的康复[13-14]。
综上所述，锁定加压钢板有限切开内固定相对于闭合复位外固定架固定，关节面的复位更加理想，更加坚固，对术后的康复也有很大的帮助，在临床治疗中价值更高。
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