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范维肖， 曾宪飞， 郝晓柯， 徐修礼
（西安区域医学检验中心，陕西 西安 710116）
目前，我国的临床微生物学检验主要功能是为临床感染性疾病的诊治提供病原学依据，监测各级医疗机构细菌耐药性，预防和控制医院感染[1]。随着我国医疗水平的提高，临床微生物学科建设也经历了巨大的发展和进步，从仪器自动化到分子生物学新技术，临床微生物学科内涵在不断拓展，对于临床微生物检验专业技术人员的能力要求越来越高。然而，目前全国各级医院临床微生物学科能力建设水平相差较大，大型三级医院在仪器设备和人才梯队等各方面优势明显，对感染性疾病的诊治能力远远高于二级医院和基层医疗机构。二级医院和基层医疗机构临床微生物学科的建设和能力要求与目标相差甚远，检测项目普遍开展不足，技术人员能力达不到要求，质量管理不达标。2020年国家卫生健康委员会全国临床微生物室间质评活动（高级）问卷调查结果显示，二级医院微生物实验室通常只有1名技术人员，有的还要兼职科室其他专业工作，大多实验室微生物检测日标本量不足10个[2]。
另外，基层医疗机构临床医生对于临床微生物学的认知不够，导致感染性疾病患者病原学诊断率偏低，抗菌药物使用不合理，使本应于基层医院就诊的感染性疾病患者转入三级医院，增加了三级医院院内感染和混合感染的发生率。临床微生物学科的缺失也导致我国基层医疗机构缺乏抗菌药物临床应用和细菌耐药监测数据，不能完整反映我国实际的细菌耐药情况。临床微生物学科在二级医院和基层医疗机构的短板成为我国分级诊疗推进中的难点之一。
为了推进分级诊疗制度建设，助力深化医药卫生体制改革，国务院于2015年明确提出探索设置独立的区域医学检验机构[3]，实现区域资源共享，后续又发布了医学检验实验室基本标准和管理规范[4]，这些文件均体现了区域医学检验中心对于实现区域医疗资源共享，提升基层医疗机构服务能力，推进分级诊疗的重要作用[5]。由于学科建设的难度，临床微生物检测一直是基层医疗卫生服务的短板，是分级诊疗中需要重点发展和建设的学科，在提高基层感染性疾病诊治水平，加强传染病基层防控，以及院内感染防控中意义重大。
为促进分级诊疗的推进和优质医疗资源下沉，西安市政府批准由西安市卫生健康委做为实施单位，采用PPP模式成立了西安区域医学检验中心，该中心创新设计理念，建设集成的核心微生物实验室，根据临床微生物学发展理念构建了细菌、真菌、结核、院感和多重病原体五大检测平台，充分满足临床对于感染性疾病的诊治需求。平台建设1年多来，西安区域医学检验中心临床微生物部已经在区域内基层院感防控、疑难复杂感染性疾病诊治、远程会诊和人才培养等方面发挥了重要作用，未来随着更多社区医院的改造升级和二级中心的建设，区域医学检验中心也将会进一步发挥核心微生物实验室的作用，提升区域内临床微生物检测水平，培养更多、更优秀的临床微生物检验专业人才，促进学科发展。
西安区域医学检验中心集中优势资源，通过科学、先进的设计理念，建设符合临床微生物学科特点和生物安全要求的核心微生物实验室，引进国际和国内先进的技术和设备，开展基层医院无法开展的微生物检验项目，不断提高检验效率和同质化水平。针对临床微生物检测结果回报周期长的情况，先进的技术和平台可以缩短样本周转时间，解决基层医生因无法快速获取病原学诊断依据而导致患者接受不合理的抗菌药物治疗，其服务对象不仅包括基层医疗机构，也包括大量的二级医院，许多二级医院由于学科发展受限的原因，开展的微生物检验项目并不全面，区域医学检验中心的设立可以利用国内、国际最新的技术开展从细菌涂片培养到病原微生物宏基因组测序的所有项目，解决二级医院对于部分高成本项目和设备技术要求高的需求。
鉴于基层医疗机构临床微生物专业人员技术能力较薄弱的情况，区域医学检验中心发挥可以广泛招募具备丰富经验的临床微生物专家团队的优势，按需培训二级医院和基层医疗机构微生物检验技术人员，提高他们的专业知识水平和技术能力。同时，与高校和国内、国际以临床微生物与感染病学见长的医院合作，设立临床微生物实习和培训基地，进行临床微生物与感染病学人才交流，促进基层临床微生物检验专业技术人员对于感染病学的临床认知。
我国卫生行政管理部门早在2006年就提出推进同级医疗机构检查检验结果互认，但因多种因素的影响而进展缓慢。随着国家医疗改革的深入，为进一步提高医疗资源利用效率，2022年2月14日发布的医疗机构检查检验结果互认管理办法[6]要求各地医疗卫生健康行政部门指导医疗卫生机构开展检查检验结果互认，虽然目前临床微生物检验可实现结果互认的项目较少，但在推进结果互认的过程中，也会带动区域内临床微生物检验相关的标准化操作水平，为实现临床微生物检测结果互认夯实基础。
目前，多学科诊疗模式在我国三级医院已经开展。对于感染性疾病而言，没有临床微生物学科的病原学诊断支持，很难让患者得到及时、准确的治疗。区域医学检验中心可以基于先进的平台和专业的团队，建立基层、二级医院、三级医院综合诊疗平台，参与各级医疗机构感染性疾病的多学科诊疗会议，为感染性疾病的诊治提供微生物学科依据和建议。另外，区域医学检验中心核心微生物实验室还可以与卫生健康委临床检验中心及其专家团队建立联系，在疑难复杂病原体感染的诊治中及时获取专业指导，进而指导基层医疗机构相关工作的开展。
在日常医疗工作中，区域医学检验中心核心微生物实验室可通过加强与基层医疗机构临床医护人员的沟通，指导临床正确采样，并选择合理的检验项目，由检验医师出具专业的微生物诊断报告，并对临床微生物的鉴定和药物敏感性试验结果进行专业解读。这不仅有助于提高临床对微生物检验的认知，更重要的是可以提高病原学检出率，促进抗菌药物合理使用。
2021年，国家卫生健康委印发了《国家卫生健康委关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》（国卫医函〔2021〕73号），要求进一步增加全国抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网（简称“两网”）入网医疗机构数量，发挥“两网”监测和监管作用；
要求2021年10月前二级以上综合医院全部加入“两网”，积极探索基层医疗机构入网的方式和方法。
医疗机构细菌耐药监测工作的主要承担部门是微生物实验室，由于临床微生物学科的薄弱甚至缺失，基层医疗机构的抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测难以实施，而区域医学检验中心通过高水平的临床微生物实验室建立与基层医疗机构检验科和临床科室的联系，探索开展基层医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药的监测工作。
医疗机构的院内感染防控工作是医疗质量管理的重中之重，不合理使用抗菌药物所导致的多重耐药菌和泛耐药菌不断出现，已经成为院内感染防控的难点。自2019年年底新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，已经发生了多次医务人员诊疗过程和医疗废弃物处理过程防护不当造成的医院内疫情的传播，因此加强院感防控工作，在新型冠状病毒肺炎疫情形势下更加重要[7]。特别是对于基层医疗机构而言，由于院感工作人员多为兼职，对于药学、实验室、消毒供应、护理，以及器械管理人员的培训不足，相关人员缺乏相应的防控意识和知识，导致院感监测执行不到位，未真正按规定执行不同级别病房、医务人员手、相关物品表面的监测，而区域医学检验中心核心微生物实验室可以通过搭建院感监测平台，帮助基层医疗机构进行相关培训和常态化监测，确保常规院感防控工作的落实，提升基层医务人员的防控意识。
区域医学检验中心的建设是推进分级诊疗落地的重要抓手，通过核心实验室和各级网点实验室的建设，可以对医疗资源进行优化整合、完善调配，推进区域医疗资源共享，区域内实现检验同质化和结果互认，提高基层检验水平和临床诊疗能力。临床微生物学作为区域医学检验中心服务基层医疗机构的重要学科，未来也会根据服务对象的实际需求不断更新自身的发展方向。
（1）建设以疾病为导向的感染性疾病诊治路径综合性检测平台。目前，西安区域医学检验中心核心微生物实验室已经基于传统的病原建立了五大检测平台，未来将继续以临床需求为导向，建立呼吸道感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染等以临床症候群为核心的感染性疾病微生物检验诊治路径，在全项目覆盖临床需求的同时，真正建立以临床微生物检验路径为核心的检验项目指导中心，帮助区域内基层医疗机构临床医生更好地认识微生物检验项目和意义，提高其感染性疾病诊治能力，促进感染性疾病多学科诊疗的发展。
（2）借助分子微流控、质谱技术和快速药敏技术的发展，建立快速诊断平台，缩短临床微生物检测结果回报时间。临床微生物的快速诊断对于临床疑难危重感染的治疗和减少不合理或非必要的抗菌药物治疗有积极意义。区域医学检验中心核心微生物实验室作为一个开放性的平台，可以持续引进新技术和新方法，探索临床微生物快速诊断技术的发展。
（3）基于测序技术的感染病学精准诊断。随着测序技术的发展，病原微生物宏基因组测序可以针对微生物标本中的所有核酸进行无偏移测序，不仅可以发现疑难复杂感染中的罕见、新发病原体，还有助于新的耐药机制研究和发现[8]。但基层医疗机构受限于人力和硬件要求几乎无法开展此类项目，区域医学检验中心可通过成立区域性的测序平台，探索测序技术应用于微生物检验的标准化操作流程，并合理控制成本，使测序技术能够在未来更精准地应用于临床感染性疾病的诊治，有效提升基层医疗机构临床微生物检测水平。
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