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袁德慧，李玉红*，董袁圆，王明欢
产后抑郁（postpartum depression，PPD）是围生期最常见的精神障碍，其发生率约为12%［1］。PPD会导致母亲的角色适应困难、婴儿照护行为减少和伤婴想法［2-3］，子代的行为问题［4］、发热、腹泻和发育不良［5］以及配偶的抑郁等［6-7］。研究表明，人格障碍者发生抑郁的风险显著增加［8-9］。人格障碍患病率约为5%［10］，人格障碍者比一般人更可能有人际关系问题、不良生活方式以及自杀行为［11］。合并抑郁症和人格问题的母亲对儿童神经心理、行为发育［12］以及育儿行为［13］均有负面影响。国内外多项研究探讨与PPD有关的人格特质，包括人格的神经质、外向性、开放性、易感性、依赖性、强迫性等，但研究结果尚不一致［14-20］。有研究对神经质和PPD的关系进行Meta分析，但尚未考虑其他人格特质的量化分析，且仅纳入英文文献［21］。因此，本研究对各种人格特质与PPD的关系进行Meta分析，以期为临床早期识别PPD女性提供依据。
1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）使用量表或诊断性工具测量PPD和人格特质；
（2）中文或英文发表的文章；
（3）文献质量评价结果为中等质量及以上；
（4）对于同一人群的文献，纳入最优的一篇；
（5）文献提供比值比（odds ratio，OR）和95%置信区间（confidence interval，CI），或经数据转换后获得OR值和95%CI，并首选调整后的OR值和95%CI。
排除标准：（1）数据不足以分析且与作者联系无回复；
（2）重复发表的研究；
（3）综述或Meta分析。
1.2 检索策略 计算机检索Web of Science、PubMed、EBSCOhost、Embase、PsycInfo（proquest）、中国知网、万方数据知识服务平台和维普网。文献检索采用主题词的方式。英文检索词：（“perinatal depression”or“postpartum depression”or“postnatal depression”）and（temperature or character or obsessive or compulsive or personality）。中文检索词：（“人格”or“性格”or“个性”or“强迫”）and（“产后抑郁”or“产褥期抑郁”or“围产期抑郁”or“产妇抑郁”）。检索时间自建库至2021-06-04。
1.3 文献质量评价工具 病例对照研究和队列研究的文献采用纽卡斯尔－渥太华量表（New Castle-Ottawa scale，NOS）评估［22］，该工具 0～4分为低质量，5～9分为高质量。横断面研究的文献采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的质量评价工具［23］，该工具0～3分为低质量，4～7分为中等质量，8～11分为高质量。
1.4 文献筛选和资料提取过程 第一，根据纳入与排除标准，2名作者阅读题目和摘要进行独立筛查文献，并对筛查结果进行交叉核对和讨论后，将有分歧的文献以及合格文献进行全文筛查。第二，2名作者独立筛查全文，提取信息并评价文献质量。第三，2名作者交叉核对并讨论质量评价结果，若不能处理分歧，则由第3名作者进行裁定。
提取信息内容包括第一作者、发表时间、国家、PPD调查时间、研究设计、年龄、纳入和排除标准、母婴健康状况、PPD和人格的测量工具、排除文献的原因、样本量、OR值和95%CI等。
1.5 统计学方法 使用EndNote X9进行文献管理以及剔除重复的文献；
使用Stata 16.0软件进行Meta分析。I2值反映合并效应量的统计学异质性，当P＞0.1且I2＜50%时，选择固定效应模型，反之则选择随机效应模型。通过亚组分析探讨神经质和PPD关系合并结果的异质性来源。通过翻转效应模型进行敏感性分析，以反映合并结果的稳健性。通过Begg"s检验和Egger"s检验对≥10篇的文献进行发表偏倚评价。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 纳入研究的基本特征和质量评价结果 检索出英文文献4 018篇和中文文献692篇；
根据纳排标准，全文筛选 109 篇后，最终纳入 19 篇文献［8-9，14，16-20，24-34］共9类人格特质，包括神经质（14篇）、外向性（6篇）、宜人性（5篇）、开放性（4篇）、责任心（4篇）、易感性（3篇）、强迫性（2篇）、回避性（2篇）和依赖性（2篇）。纳入研究的文献质量评价结果均为中等及以上（NOS≥5分，AHRQ≥7分）。文献筛选流程见图1。文献特征和质量评价结果见表1。
图1 文献筛选流程图Figure 1 Literatures screening flowchart
表1 纳入研究的基本特征和质量评价结果Table 1 Basic characteristics and quality evaluation results of included studies
2.2 人格特质与PPD关系的Meta分析 对9类人格特质与PPD的关系分别进行Meta分析。
14 项［14，16-17，19-20，24-32］研究分析了神经质人格与PPD的关系，各研究存在统计学异质性（I2=90.4%，P＜0.001），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，神经质〔OR=1.30，95%CI（1.20，1.40）〕人格是PPD 的危险因素。6 项［14，16-17，19-20，26］研究分析了外向性和PPD的关系，各研究存在统计学异质性（I2=73.7%，P=0.002），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，外向性〔OR=0.86，95%CI（0.77，0.97）〕人格是PPD的保护因素。3项［18，33-34］研究分析了易感性人格和PPD的关系，各研究存在统计学异质性（I2=94.5%，P＜0.001），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，易感性〔OR=1.39，95%CI（1.10，1.76）〕人格是PPD的危险因素。2项［8-9］研究分析了强迫性人格和PPD的关系，各研究存在统计学异质性（I2=89.7%，P=0.002），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，强迫性〔OR=7.74，95%CI（0.51，117.76）〕人格与PPD无关。2项［8-9］研究分析了依赖性人格和PPD的关系，各研究存在统计学异质性（I2=51.7%，P=0.150），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，依赖性〔OR=7.11，95%CI（1.62，31.14）〕人格是PPD危险因素，见图2。
图2 人格特质的神经质、外向性、易感性、强迫性和依赖性对PPD影响的森林图（随机效应模型）Figure 2 Forest plot of the effects of neuroticism，extraversion，vulnerability，obsessive-compulsive personality and dependent personality on PPD（Random-effect model）
5 项［14，16-17，20，27］研究分析了宜人性和 PPD 的关系，各研究无统计学异质性（I2=9.8%，P=0.350），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，宜人性〔OR=0.99，95%CI（0.95，1.04）〕人格与PPD无关。4项［14，16-17，20］研究分析了开放性和PPD的关系，各研究无统计学异质性（I2=0，P=0.490），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，开放性〔OR=0.94，95%CI（0.90，0.98）〕人格是PPD的保护因素。4项［14，16-17，20］研究分析了责任心和PPD的关系，各研究无统计学异质性（I2=20.6%，P=0.286），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，责任心〔OR=0.97，95%CI（0.94，1.01）〕人格与PPD无关。2项［8-9］研究分析了回避性和PPD关系，各研究无统计学异质性（I2=0，P=0.655），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，回避性〔OR=6.27，95%CI（2.55，15.40）〕人格是PPD的危险因素，见图3。
图3 人格特质的开放性、责任心、宜人性与回避性对PPD影响的森林图（固定效应模型）Figure 3 Forest plot of the effects of openness，conscientiousness，agreeableness and avoidant personality on PPD（Fixed-effect model）
2.3 亚组分析 以研究地区、PPD和神经质测量工具、EPDS的PPD临界值、PPD调查时间以及研究设计不同对神经质与PPD关系进行亚组分析。由于神经质和产后1周调查的PPD的关系合并结果异质性较小（I2＜50%，P＞0.05），故采用固定效应模型进行Meta分析；
而其他各亚组合并结果的异质性仍很高（I2＞50%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，各亚组中神经质和PPD关系的合并结果均有统计学意义，其中，按EPDS阈值不同进行亚组分析的结果显示，EPDS阈值为12分的亚组合并效应量〔OR=1.71，95%CI（1.22，2.41）〕高于EPDS阈值为9分的亚组〔OR=1.14，95%CI（1.02，1.28）〕，差异有统计学意义（P=0.028），提示EPDS阈值不同影响Meta分析结果。按PPD的调查时间不同进行亚组分析，结果显示，≥产后13周后调查的PPD组合并效应量最高〔OR=2.22，95%CI（1.38，3.58）〕，其次是产后2～12周〔OR=1.33，95%CI（1.13，1.57）〕、＜产后1周〔OR=1.13，95%CI（1.03，1.24）〕，组间差异有统计学意义（P=0.008），见表2。
表2 神经质与PPD关系的亚组分析Table 2 Subgroup analysis of the relationship between neuroticism and PPD
2.4 敏感性分析和发表偏倚 对纳入研究的9个因素分别采用随机效应模型和固定效应模型进行Meta分析，结果显示，强迫性人格改变模型后，结果不稳定；
其他8类人格特质的两种模型合并的OR值和95%CI相似，且均指出人格特质的神经质、易感性、外向性、开放性、回避性和依赖性是PPD的影响因素，宜人性和责任心与PPD无关，这表明Meta分析结果稳健可靠，见表3。对神经质与PPD关系的Meta分析进行Egger"s检 验（t=-2.49，P=0.029） 和 Begg"s检 验（Z=0.60，P=0.547），结果表明存在发表偏倚。
表3 不同人格特质与产后抑郁关系的敏感性分析〔OR（95%CI）〕Table 3 Sensitivity analysis of the relationship between different personality traits and PPD
本项Meta分析结果表明，人格特质的神经质、外向性、开放性、易感性、回避性和依赖性与PPD有关。产后伴随着情绪相关的中枢神经递质功能的变化［35］以及压力性生活事件，如就业状况变化、疲劳、夫妻关系紧张等。根据Beck的素质压力模型，人格是造成抑郁的内部素质之一，个体的素质越差或易感性越高，在压力性生活事件下越易触发抑郁［36-37］。
3.1 人格特质的神经质、外向性和开放性与PPD的关系 Meta分析结果显示神经质是PPD的危险因素，开放性和外向性是PPD的保护因素。国内外多项研究指出神经质的产妇发生PPD可能性更高［24-32］，也有部分研究指出外向性和开放性个性的产妇发生PPD的可能性更低［15，17，24］。有高度神经质个性的女性，对问题的反应更加痛苦［38］，并消极评估自己的社会支持、经济、新生儿喂养等［14］。在面对她们不能有效应对的压力性生活事件时，情绪反应强烈或易变化［15，38-39］，容易出现焦虑和抑郁等负性情绪。与神经质女性面对压力采取回避性应对方式不同，外向性女性面对压力的情绪反应性低，并且更可能通过寻求社会支持、评估可用资源和向他人表达消极情绪来缓解PPD［16，38］。开放性个体面对压力常能灵活应对，甚至有积极情绪面对，并且对抑郁症的心理治疗和药物治疗的反应性好［40-42］。国内研究者也指出开放性和外向性产妇所采取的积极应对方式有利于缓解 PPD［43］。
亚组分析结果显示，PPD的调查时间以及EPDS的临界值不同是神经质和PPD关系合并结果的异质性来源。这与PUYANE等［21］Meta分析结果不一致。其结果存在的差异可能与PPD的调查时间不同以及本研究纳入中文文献有关。本研究显示，与产后12周前相比，在产后13周后神经质个性的产妇更可能患PPD。这提示对于神经质个性的产妇，要加强并重视产后13周后的PPD筛查。此外，亚组分析结果显示，与EPDS得分≥9分相比，神经质个性的产妇EPDS得分更可能高于12分。有研究对不同国家间EPDS临界值进行系统综述发现，与EPDS的临界值为9分或10分的相比，当EPDS临界值为12分或13分时，产妇更可能被诊断为PPD［44］。因此，临床应注意神经质个性的产妇，其PPD的程度可能更严重。
3.2 人格特质的易感性、回避性、依赖性和强迫性与PPD的关系 由BOYCE等［45］开发的九条目易感性人格类型量表（VPSQ）被用于测量与PPD有关的9种人格特质。人格障碍中的回避性、依赖性和强迫性人格障碍，与由神经质、胆怯性、焦虑、强迫和不稳定条目组成的VPSQ部分相似［8］。既往研究指出，抑郁症患者在《美国精神障碍诊断与统计手册》第四版（DSM-Ⅳ）的轴Ⅱ诊断中最常见的人格障碍是回避性、依赖性和强迫性［8］。Meta分析结果也显示易感人格以及回避性、依赖性和强迫性人格障碍是PPD的危险因素。担心人际关系、焦虑和缺乏自信的易感人格者以及回避性、依赖性和强迫性人格障碍者，在面对产后压力性生活事件时可能会采取不良的应对策略，因而易感PPD［8，45］。但是，Meta分析结果显示回避性、依赖性人格障碍以及易感人格是PPD的危险因素；
强迫性人格与PPD的关系结果不稳定。国外有研究指出PPD与人格障碍的强迫性和回避性无关，与依赖性有关［9］。而国内有研究指出重性抑郁与人格障碍的强迫性和回避性有关，与依赖性无关［46］。由于国内外研究对人格障碍与抑郁关系尚存有争议，未来还需进一步探讨不同人格障碍类型与抑郁的关系。
3.3 研究展望和局限性 本研究通过Meta分析，阐明了不同人格特质和PPD的关系，为临床早起识别PPD女性提供理论依据。既往研究指出，人格障碍是稳定的［47］，且难以治疗［48］，而应对方式［49］、沉思［50］、移情［51］、生活事件和负性自动思维［52］等可用来解释不良人格特质与抑郁的关系，因此，未来可在孕产妇群体针对其关系机制进行调查，为预防和干预不良人格特质对PPD的影响提供理论依据。亚组分析结果表明，神经质个性的产妇在产后13周以后更可能发生PPD，且PPD可能更严重。因此，临床需关注神经质个性产妇PPD发生的时间以及严重程度。
本研究共纳入19篇文献，分别用随机效应模型和固定效应模型对9类人格特质与PPD的关系进行敏感性分析，结果显示，除了强迫性人格合并结果不稳定外，其他人格特质的两个模型合并OR值相似，表明Meta分析结果基本稳健可靠。但也存在以下局限性：第一，部分结果异质性过大，这可能与测量PPD和人格的工具、研究人群以及研究设计等不同有关；
第二，神经质和PPD关系的合并结果存在发表偏倚，这可能与纳入研究仅限于中英文文献，可能存在语言偏倚有关；
第三，PPD在产后随时间发展而变化，而本研究所纳入的PPD调查时间多为1年内，时间跨度大，可能导致研究结果的异质性；
第四，除回避性、依赖性、强迫性人格障碍和部分PPD通过结构化访谈进行诊断外，其余均为自我评价的量表，易受社会期望的影响。
综上所述，人格特质中神经质和易感性是PPD的危险因素；
人格特质的外向性和开放性是PPD的保护因素；
回避性、依赖性和强迫性与PPD的关系需进一步探讨。未来对PPD危险因素的筛查和研究中应考虑不同人格特质对不同程度PPD的影响，对人格特质的神经质、易感性、回避性和依赖性的发现，有利于PPD的早期诊断和治疗。
作者贡献：袁德慧、董袁圆、王明欢进行文献筛选、数据提取和质量评价；
袁德慧进行数据分析和文章撰写；
李玉红指导论文写作，负责文章的质量控制及审阅，对文章整体负责。
本文无利益冲突。
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