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张 苗，王秀娟
（1. 天津中医药大学，天津 300073 ；
2. 天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）
在全球所有癌症中，肺癌的发病人数和致死人数均位居第一；
在我国，肺癌的发病率和致死率均居于所有癌症的首位[1]。肺癌患者的临床症状多隐匿，以咳嗽、咳痰、咯血、消瘦等为主，X 线影像学主要表现为肺部结节、肿块影等。肺癌的西医治疗一般采取手术、放疗、化疗、生物靶向治疗等方法。部分中晚期肺癌患者肿瘤已发生转移，不适宜进行手术治疗。而放疗、化疗会常产生一定的副作用，如恶心呕吐、腹痛、腹泻、皮肤瘙痒、脱发等，影响患者的治疗依从性和生存质量。生物靶向治疗是近年来癌症治疗的重要研究方向。例如，人类组织激肽释放酶基因（human tissue kallikrein gene，KLK）是癌症发生发展过程中一类重要的信号分子，参与人类多种癌症的发生和发展。KLK 家族包含15 个人类组织激肽释放酶基因，具有明显的组织特异性。研究表明，KLK 在乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌等恶性肿瘤中均存在异常表达，KLK 通过启动或抑制某些生物反应来促进或抑制肿瘤的形成、生长、侵袭及转移，该基因有望成为癌症治疗的潜在靶点[2]。但现阶段生物靶向治疗的相关研究尚处于初级阶段。肺癌可归属于中医学中“癌病”的范畴。中医治疗肺癌能够改善患者的不良症状，对西医的放、化疗有减毒、增效作用，可提高患者的生存质量，延长其生存期。王秀娟教授系中华中医药学会脾胃分会委员、天津市中医药学会脾胃病专业委员会主任委员，从事中医消化内科临床及研究工作三十余年，注重中医经典理论研究，精于辨证论治，擅长运用中医药论治脾胃疾病、中医杂症等内科疾病，遣方用药精准，尤擅治疗胃癌癌前病变、消化性溃疡、炎症性肠病、胰腺炎等疾病。现将王秀娟教授治疗肺癌的经验简要整理如下，并附验案1 则，以期为临床上治疗肺癌提供参考依据。
1.1 扶正为主，注重健脾益气
金元时期的李东垣在《脾胃论》中说：“内伤脾胃，百病由生……内而五脏六腑，外而四肢九窍，脾胃一伤，皆可受害。”脾胃为后天之本，一旦运化失常，在内则水湿、痰浊无法代谢排出体外而壅塞五脏六腑，在外则濡养四肢九窍的水谷精微供养乏源。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾胃健旺则肺中痰饮无源以生，自然逐渐恢复原本清轻肃净之性。肺癌为肺中有形实邪，与痰密切相关，痰留不去，则造成疾病缠绵难愈。因此通过调理脾胃功能，可以治疗肺癌。王师根据肺癌患者病情发展及主症的不同，大致将本病分为脾虚、痰浊、湿毒致病三种情况。1）脾虚初起而痰浊尚轻者，常见咳嗽、咳白泡沫状痰、少食乏力、自汗怕风、面色少华、腹胀、便溏、舌体胖大边有齿痕、舌质淡苔白、脉细或脉缓、脉弱等表现。治疗上以健脾益气为主，常用六君子汤合玉屏风散，并随证加减。食欲不振者，加鸡内金、焦神曲、焦山楂、焦麦芽以助运和胃；
腹胀嗳气者，加半夏、陈皮以健脾和胃；
大便稀溏者，加薏苡仁、白扁豆以健脾渗湿；
时有腹痛泄泻、手足欠温者，加肉桂、炮姜以温中散寒。2）脾虚日久而痰湿壅盛者，常见咳嗽气喘、痰量多且色白黏稠、喘憋不适、舌苔白腻、脉滑等表现。治疗上以化痰降气为主，常用二陈平胃散合三子养亲汤，并随证加减。前方可燥湿化痰、理气和中，后方可降气化痰。寒痰较重、痰黏白如沫、畏寒背冷者，加干姜、细辛以温肺化饮；
咳逆气急、痰多胸闷者，加旋覆花、白前以降气化痰；
神疲倦怠明显者，加黄芪、党参、白术以健脾益气。3）痰湿久留而蕴热酿毒者，常见咳嗽咳痰、痰色黄且质地黏稠、胸闷、口干口苦、心烦易怒、恶心、发热、大便干稀不调、舌质红、苔黄腻、脉弦滑或滑数等表现。治疗上以化湿清热解毒为主，常用蒿芩清胆汤，并随证加减。痰热较甚、咳黄脓痰或痰有腥味者，加鱼腥草、鲜竹沥、薏苡仁、冬瓜子以清热化痰排脓；
胸满咳逆、痰多、便秘者，加葶苈子、大黄、芒硝以降气通腑；
口干明显、舌红少津者，加北沙参、麦冬、天花粉以养阴生津。
1.2 祛邪为辅，注重化痰祛邪
王师常分期论治肺癌。1）肺癌初期，多见实证，以痰湿为主，常见咳黄稠痰或黄绿色痰、咳嗽气急、口干咽燥、烦躁不安、汗出身热不解、胸满作痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数有力等表现。治疗上以化痰祛邪、清热解毒为主，常用苇茎汤合如金解毒散（出自明代陶华的《痈疽神秘验方》），并随证加减。前方重在化痰泄热、通瘀散结，后方则以降火解毒、清肺消痈见长。热毒内盛者，加金银花、连翘、鱼腥草、金荞麦、蒲公英等以清热解毒；
痰热郁肺、痰黄稠者，加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清热化痰；
胸闷喘满、浊痰量多者，加瓜蒌、桑白皮、葶苈子以降气化痰；
便秘者，加大黄、枳实以泄热通便；
胸痛甚者，加枳壳、丹参、延胡索、郁金以行气活血止痛。2）肺癌后期，多见虚证，以肺虚为主。肺主气，喜润恶燥，以气阴为本，肺脏虚弱，常见肺气虚及肺阴虚。肺气虚者临床常见喘促气短、自汗、乏力、舌质淡边有齿痕、脉细弱等表现；
肺阴虚者临床常见干咳带血丝、声音嘶哑、口燥咽干、形体消瘦、舌质红、脉细数等表现，虚热内生者则见午后潮热、五心烦热。治疗上以补益肺气、滋阴润燥为主，常用玉屏风散、沙参麦冬汤加减。前方重在益气固表止汗，后方则以清养肺胃、生津润燥见长。咳且气促明显者，加五味子、诃子以敛肺止咳；
痰中带血者，加牡丹皮、白茅根、仙鹤草以凉血止血；
潮热明显者，加功劳叶、银柴胡、青蒿、胡黄连以退热除蒸；
盗汗明显者，加乌梅、牡蛎、浮小麦以收敛止汗；
咳黄痰者，加海蛤壳、黄芩、知母以清热化痰；
手足心热、腰膝酸软者，加黄柏、女贞子、旱莲草以清热滋阴；
倦怠无力、少气懒言者，加党参、五味子以健脾益气。
1.3 勿忘瘀毒，注重祛瘀解毒
王师认为，久病多虚、多瘀，怪病多痰，难病多毒。肺癌的显著病机特点就是痰、瘀、毒三者的结合。肺部有瘀血、癌块，胸部闷塞，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀斑，治疗上当以化瘀解毒为主，用通下祛瘀之法，方用承气类方合血府逐瘀汤或桃红四物汤加减，常用大黄、枳实、厚朴、芒硝、三七粉、元胡、赤芍、桃仁、丹参、当归、蒲黄、三棱、莪术等。此外，应注意通下祛瘀药易伤正气，常酌情与扶正药配伍运用。伴发热者，加牡丹皮、丹参、白薇以化瘀凉血；
胸痛明显者，加延胡索、郁金以化瘀行气；
口干舌燥者，加沙参、天花粉、玄参、知母以滋阴润燥；
纳少、乏力、气短者，加黄芪、党参、白术以益气健脾。王师认为，肺与大肠相表里，若患者处于肺癌早期，以腑实证为主，可适当通泻大便，但注意中病即止，勿伤其正气；
若痰热、湿热较盛，可用车前子、茯苓、淡竹叶等淡渗利湿之品导热从小便而除。王师临证时还常用猫爪草、半枝莲、山慈菇、夏枯草、天花粉等具有解毒散结、抗肿瘤功效的中药，以利于癌肿的消散。
1.4 调畅三焦，注重祛邪复正
上中下三焦相互联系、彼此影响，具有疏通水道、运行水谷、通行元气的作用。《中藏经》中说：“三焦者，人之三元气也……总领五脏六腑营卫经络，内外上下左右之气也。三焦通，则内外上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此者也。”《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》中指出：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦为水液生成敷布、升降出入的道路。三焦气机调畅，则脉络通而水道利，痰饮自然无处生聚。王师灵活运用宣上、调中、通下三法调畅三焦，给邪气以出路，复运行之常度，则水道通畅、水谷运化吸收正常、元气通行无碍，自然痰饮无处生聚、湿热难以留存、瘀毒渐渐排出，营足气充、正气得复则肺部疾病渐愈。治疗的重点在于调畅脾胃功能，使脾胃功能健旺，气机升降正常，水湿、痰浊能正常从二便排出，痰、瘀、毒得化，故人体无肿瘤发生。
赵某，男性，2020 年12 月底查胸部CT 平扫提示：右肺下叶分叶状肿物影，大小约3.5cm×2.8cm。后行活检穿刺，西医确诊为非小细胞肺癌（non-small cell carcinoma，NSCC）。NSCC 的发生与多种因素有关，与小细胞癌相比，NSCC 的癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚[3-4]。发生肿瘤转移的NSCC 患者其存活时间从数月到数年不等，主要取决于NSCC 的扩散范围、患者的身体状况及治疗方案的有效性等[5-6]。从2021 年1 月起，该患者开始口服盐酸埃克替尼片（靶向药物）治疗，125 mg/ 次，3 次/d。该患者既往皮肤瘙痒，大便不成形多年，1 ～2 次/d。口服靶向药物后，大便增至3 ～5 次/d。该患者于2021 年2 月2 日首诊，就诊时皮肤瘙痒、大便不成形，3 ～5 次/d，舌暗红，苔黄腻，脉滑。中医诊断为癌病（毒瘀蕴结证）。治以清热化湿、解毒散结。药用青蒿30g（后下）、竹茹20 g、浙贝母10 g、陈皮20 g、清半夏15 g、炒鸡内金15 g、薏苡仁40 g、炒苦杏仁10g、蜜桑白皮15 g、瓜蒌10 g、金银花30 g、郁金10 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲10 g、猫爪草15 g、白芷10g。水煎服，1 剂/d，早晚分服，共服7 剂。2021 年2 月10 日二诊：该患者自诉服药后自觉周身舒适，皮肤瘙痒稍减，大便稀溏，6 ～7 次/d，舌暗红，苔黄腻，脉稍滑。上方去郁金，金银花减半至15 g，加茯苓30 g、盐车前子15 g、黄连10 g、麸炒白术15g。水煎服，1 剂/d，早晚分服，共服7 剂。2021 年2 月16 日三诊：该患者自诉食欲较前增加，大便含水量较二诊时减少，但仍不成形，3 ～4 次/d，舌苔微黄稍腻，余证同前。上方去盐车前子、炒苦杏仁，加山慈菇10 g、桔梗20 g、郁金10 g、路路通10 g、佩兰20g。水煎服，1 剂/d，早晚分服，共服14 剂。该患者之后每诊诸证变化不同，但总体逐渐减轻，遂随证加减治疗约1.5 个月。
2021 年4 月20 日，该患者复查胸部CT 示：与2021 年1 月13 日CT 片比较，右肺下叶肿物缩小（大小约2.5cm×2.0cm），纵膈内多发淋巴结较前增大，腹腔内及腹膜后多发淋巴结、部分肿大，余无著变。后继续口服上方加减以巩固治疗。
按：该患者首诊时以肺癌就诊，伴便溏、皮肤瘙痒，舌质暗红，苔黄腻，脉滑。癌肿为结节样物，属毒瘀蕴结日久而成。舌质暗红为气血瘀滞、内有蕴热，苔黄腻为痰热蕴毒，脉滑亦为痰热之象；
便溏为湿热困脾，脾不升清所致；
皮肤瘙痒为湿热郁蒸，外显于皮肤。治以清热化湿、解毒散结，方用蒿芩清胆汤佐以解毒化瘀散结之品。方中青蒿、竹茹、陈皮、半夏、薏苡仁可清热化湿，浙贝母、瓜蒌、杏仁、桑白皮、鸡内金可化痰散结。其中瓜蒌、杏仁、桑白皮不仅能涤痰以宣上，还可降肺气、润肠通便以通下。肺与大肠相表里，从而使痰、湿、瘀、毒得以从大便排出，体现给邪气以出路的治疗思想。方中金银花、白花蛇舌草可清热解毒。金银花又可疏散风热，使毒热之邪从表透发。白花蛇舌草兼能利湿通淋，可导热从小便而除。方中郁金、白芷、半枝莲、猫爪草可化瘀散结。其中郁金可活血行气，白芷味辛性温，可宣通肺气，兼佐诸药寒凉。两药一寒一温，通畅血行，以化瘀消癥。且方中金银花、白花蛇舌草、半枝莲等诸多药物均有抗肿瘤作用[7]。患者此时瘀、毒、痰、热等实邪较盛，虽正气亦虚，但危急存亡之际，当先用精兵强将以攻邪，挽其危局，后再徐图恢复正气。二诊时，该患者热势减而湿浊显，症见便溏，排便次数稍增多，故去性寒之郁金，并将性寒之金银花减半至15g，加茯苓30g 以淡渗利湿，加盐车前子15g 以导湿邪从小便而除，有“利小便以实大便”之意；
加麸炒白术15g 健运脾胃以祛湿；
因湿与热胶着难分，故加黄连10g 以清热燥湿。用药后患者热邪稍歇，但脾失健运，大便稀溏，后天气血生化乏源，恐后续无力抗邪，又防再填外感等病而使病机复杂，故趁病势稍缓而抓紧祛其湿滞，复脾胃生机，安内同时再兼图攘外。三诊时患者脾胃生机稍复，后方粮草微充，此时宜攻肺部被挫之邪，一鼓作气，故去降泄而碍药势之盐车前子、性温降气可助邪之炒苦杏仁，加山慈菇10g 以清热解毒、化痰散结，好似正式冲锋前清理肺部战场的热、毒、痰邪，为后方部队扫除障碍；
加桔梗20 g，功可宣肺祛痰、利咽排脓，归肺经而药性升散，载药上行，引药直达病所，精准而力专，事半而功倍；
再加活血化瘀通络之郁金10 g、路路通10g，以攻散结聚之瘀毒，动摇内部，衰其合力，分割包围，一一歼灭。但患者脾运疲惫日久，虽负担渐去而生机稍复，恐其关键时刻补给无力，故加佩兰20g 以醒脾健运，且可芳香化湿以祛痰，避秽化浊而防脾胃感受外邪而失运。随后几诊视患者病情变化随证加减用药，或调药效之偏重，或改药味之温凉，从而使肺内癌肿体积减小，疾病症状减轻。总体来说，本案在一定程度上体现了王秀娟教授治疗肺癌的临床经验。
西医治疗肺癌一般采取手术、放疗、化疗、生物靶向治疗等方法，但其恶心呕吐、腹痛腹泻、皮肤瘙痒、脱发等副作用常影响患者的治疗依从性和生存质量。合理使用中医药治疗肺癌能够减轻西医治疗的副作用，增强疗效，提高患者的生存质量，延长其生存期。王师临证时注重健运脾胃、调畅三焦、淡渗通下、辨证论治等思路。在此笔者简要总结了王师治疗肺癌的四个主要方向：1）扶正为主，注重健脾调气；
2）祛邪为辅，注重化痰祛邪；
3）勿忘瘀毒，注重祛瘀解毒；
4）调畅三焦，注重祛邪复正。王师辨证论治肺癌的方法为临床上诊治本病提供了宝贵的经验。
