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麦家晖 梁智荣 刘致威
(顺德和平外科医院骨四区,广东 佛山 528300)
肱骨髁间骨折是临床中常见的一种骨折类型,由于肱骨髁间的特殊解剖位置,在出现骨折时往往涉及上尺桡关节、肱尺关节、肱桡关节[1]。在使用手术治疗时会出现暴露困难、复位困难、固定困难等情况。肱骨髁间骨折可分为C1、C2、C3型。C2、C3型肱骨髁间骨折在手术中更需要广泛的显露肱骨髁间[2]。经尺骨鹰嘴入路钢板治疗因可充分暴露患者骨折端,因此在临床中广泛应用。在经尺骨鹰嘴入路钢板治疗时有尺神经原位还纳与前置2种方式。尺神经从臂丛开始,在臂动脉内部行进,进入肱骨内侧上髁后面的尺神经沟,穿过附着在内侧上髁和尺骨鹰嘴之间的Osborne弓,并与尺骨和尺侧腕屈肌的肱骨头连接,一直到肘部。术中尺神经的治疗主要包括简单的松解和在此基础上的尺神经前置。许多学者对此有不同的看法,这是肱骨远端骨折治疗过程中不可避免的问题。一些学者认为,常规尺神经前置可以减少尺神经炎的发生。一些研究人员认为,没有必要将尺神经前置,因为这会使尺神经脱离其原始解剖位置,过度游离和松动会损害尺神经的血液供应,更容易导致尺神经炎。本研究旨在探讨尺神经原位还纳与前置在经尺骨鹰嘴入路钢板治疗C2、C3型肱骨髁间骨折的效果差异,研究结果报告如下。
1 一般资料:选取我院2017年1月-2019年8月收治的60例C2、C3型肱骨髁间骨折患者进行研究,按照随机数字表法分为2组。对照组30例中,男/女:17/13;年龄32-75(53.45±4.39)岁;C2型/C3型:15/15。观察组30例中,男/女:16/14;年龄31-74(52.62±4.71)岁;C2型/C3型:14/16。2组间一般资料无显著差异(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。(1)纳入标准:符合相关诊断标准[3];病程均在2周内;均为闭合性骨折;知情本研究并签署同意书。(2)排除标准:病理性骨折;合并上肢其他骨折;(3)心、肝、肾功能不全;凝血功能障碍及出血性疾病;精神障碍;术前合并桡骨小头或尺骨鹰嘴等骨折或血管神经损伤。
2 方法:2组患者均予以经尺骨鹰嘴入路钢板治疗。手术操作:患者取仰卧位予以全身麻醉,行切口于肘后正中位置,将尺神经暴露游离,予以尺骨鹰嘴“V”形截骨,先处理肱骨髁间骨折,在将髁上骨折复位。使用4.0 mm空心钉、3.0 mm加压螺钉、克氏针对骨折部位进行固定,内侧使用肱骨远端内侧解剖锁定板固定,尺骨鹰嘴使用2枚克氏针及张力带钢丝进行髓内固定。对照组予以尺神经原位还纳:反复屈伸肘关节,确保尺神经松弛。观察组予以尺神经前置:松解后的尺神经移至内上髁前方,行皮下前置。2组术后均随访1年时间。
3 观察指标及疗效判断标准:临床疗效采用改良Cassebaum评分系统[41]进行评定,患者无疼痛及功能障碍,肘关节伸直丢失＜15°,屈曲＞130°为优;患者轻微疼痛及功能障碍,肘关节伸直丢失＜30°,屈曲＞120°为良;患者活动时疼痛及中度功能障碍,肘关节伸直丢失＜40°,屈曲＞90°为中;患者经常疼痛及严重功能障碍,肘关节伸直丢失＜40°,屈曲＞90°为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。统计手术相关指标。Mayo肘关节评分用于评价患者术后肘部功能恢复情况,包括日常生活功能(25分)、稳定性(10分)、运动(20分)、疼痛(45分)4部分,分值越高表明肘部功能恢复越好[5]。
4 统计学方法:采用SPSS19.0软件分析,临床疗效、并发症以百分率(%)表示,组间采用x2检验;手术相关指标及Mayo肘关节评分以(±s)表示,组间采用t检验。P＜0.05表示有统计学意义。
5 结果
5.1 2组临床疗效比较:观察组优良率为83.33%,与对照组的80.00%比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。
表1 2组临床疗效比较(n,%,n=30)
5.2 2组手术相关指标比较:观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间与对照组比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。
表2 2组手术相关指标比较(±s,n=30)
表2 2组手术相关指标比较(±s,n=30)
组别 手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)骨折愈合时间(w)观察组219.13±21.26 263.13±26.74 82.13±8.61 18.31±2.16对照组215.47±20.74 264.13±27.47 82.79±8.58 18.76±2.67 t 0.675 0.143 0.297 0.718 P 0.502 0.887 0.767 0.476
5.3 2组Mayo评分比较:2组患者干预前Mayo评分比较无显著性差异(P＞0.05),干预后2组Mayo评分均高于干预前(P＜0.05),但干预后观察组Mayo评分与对照组比较无显著性差异(P＞0.05)。见表3。
表3 2组Mayo评分比较(±s,分)
表3 2组Mayo评分比较(±s,分)
注:与本组干预前比较,*表示P＜0.05;与对照组干预后比较,#表示P＞0.05
组别 例数 时间 疼痛 稳定性 日常生活功能 运动 总分观察组 30 干预前 1.51±0.13 1.67±0.16 1.31±0.13 1.33±0.15 5.13±0.14干预后 32.13±3.15*# 8.13±0.31*# 15.25±1.69*# 17.49±1.58*# 75.97±7.26*#对照组 30 干预前 1.52±0.14 1.66±0.14 1.31±0.21 1.33±0.17 5.14±0.21干预后 33.13±3.51* 8.14±0.79* 15.27±0.56* 17.50±1.63* 75.89±7.49*
5.4 2组并发症发生率比较:观察组并发症发生率为6.67%,与对照组的13.33%比较无显著性差异(P＞0.05)。见表4。
表4 2组并发症发生率比较(n,%,n=30)
肱骨髁间骨折是一种非常复杂的粉碎性的关节内骨折,在实际工作中并不罕见,以青壮年男性和老年女性为高发人群。临床表现为肘部的迅速肿胀,剧烈疼痛,关节的畸形,正常的肘后三角关系发生变化,严重时可以合并神经血管的损伤,出现远端手指感觉活动异常。查体可见肘关节多表现为被动屈曲状态,肘关节局部可有压痛、骨擦音、骨擦感、骨摩擦,甚至骨折远端出现血运异常,感觉异常。X线片显示肱骨远端骨连续性中断,主骨骨折线可呈Y形或T形,骨折块移位、分离、翻转。肱骨远端滑车、内侧髁、外侧髁可相互分离,各部分可进一步挤压粉碎,与肱骨干分离,这是AO分型中最严重的C型。其中C型最常见的类型是C2、C3型,肱骨远端解剖结构复杂,肘关节形态结构极不规则。近轴侧有重要的血管和神经,背侧有尺骨鹰嘴突。尺骨鹰嘴突关节面与肱骨内外髁之间的凹凸结构在受到猛烈撞击时极易受到破坏,导致骨折。肱骨髁间骨折断端之间会有明显的移位和分离。滑车关节表面经常受到挤压甚至损坏,对线或者对位均较差,并伴有周围软组织肿胀和损伤。这是一种治疗相对非常困难的关节内骨折。因此,采用石膏支撑、手法复位或支架外固定等保守治疗方法难以达到满意的治疗效果。另外,长期外固定会导致肘关节活动能力严重丧失,肘关节僵硬,肌肉长期不活动也会导致废用性萎缩。损伤刺激会导致创伤性关节炎和异位骨化等。因此,我们的目的是恢复关节面上骨折碎块光滑准确的对位,使肘关节尽可能保持正常解剖形态,固定牢固,以尽快锻炼肘关节功能,减少关节僵硬,从而避免导致创伤性骨化性肌炎并发症的发生,使肘关节功能接近甚至达到正常。目前大多数临床医生认为肱骨髁间骨折的治疗,尤其是伤后早期手术是首选。尺骨鹰嘴入路钢板通常用于治疗C2和C3型肱骨髁间骨折。尺骨鹰嘴截骨入路,其切口近端沿肱桡肌间隙及肱三头肌入路,切口由远端弧形向延伸至尺骨鹰嘴外侧,至肘后关节囊处终止,沿着此入路牵开肱三头肌,能够充分暴露肱骨远端的各个侧面。确保肱骨内外上髁鹰嘴窝、内侧柱等充分暴露,为手术操作及骨折复位、固定提供了巨大的便利,最终实现解剖复位的目的。此外,尺骨鹰嘴截骨入路有效提高了骨折端生物力学稳定性,利于患者骨折的恢复[7]。术中尺神经的处理主要包括神经前置以及原位独立减压。认为常规尺神经前置可以避免尺神经炎风险。原因是尺神经游离于皮肤或肌肉下,避免了内固定器的刺激,减少了骨痂、骨折端纤维组织、瘢痕组织对尺神经的刺激以及压迫。软组织垫由肌肉等软组织组成,避免了尺神经直接受到压迫和刺激。也有学者认为尺神经前置和尺神经原位独立减压在引起尺神经炎方面无显著差异,认为尺神经前置是不必要的。一些回顾性研究显示尺神经前置后尺神经炎发生率较高。他们认为尺神经的向前移动使尺神经脱离了原来的解剖位置,对尺神经进行游离会破坏尺神经周围的血液循环,更容易引发尺神经炎。
本研究分别给予对照组和观察组患者尺神经原位还纳与前置,结果观察组优良率为83.33%,与对照组的80.00%比较无显著性差异(P＞0.05);观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间与对照组比较无显著性差异(P＞0.05);2组患者干预前Mayo评分比较无显著性差异(P＞0.05),干预后2组Mayo评分均高于干预前(P＜0.05),但干预后观察组Mayo评分与对照组比较无显著性差异(P＞0.05);观察组并发症发生率为6.67%,与对照组的13.33%比较无显著性差异(P＞0.05)。结果可见,2种方式治疗C2、C3型肱骨髁间骨折中临床疗效无明显差异,均具有较好的临床疗效。尺神经前置相较于尺神经原位还纳而言,可避免尺神经受到内置物、骨痂形成的激惹和压迫[8],且在前置过程中增加了其活动范围,减轻肘关节屈曲对尺神经的牵扯,避免出现尺神经炎风险[9],有利于患者术后恢复。尺神经原位还纳相较于尺神经前置而言可避免神经分离范围扩大引起的血管和尺神经分支受损[10],降低了尺神经炎发生,有利于术后恢复[11]。结果表明,尺神经原位还纳与前置相较而言术后尺神经神经炎发病率无显著差异。因此,我们在选择尺神经治疗时应该更加慎重。对于术前无尺神经障碍的患者,应仔细评估尺神经本身及其周围的骨骼和软组织,在确保尽可能修复骨折端和尽可能光滑关节面的同时,确定是否需要尺神经前置。刘建总结以往手术经验后认为,尺神经只有在以下情况下才应前置:(1)骨折复位后,肘管的解剖形态发生了显著变化。肘管的空间占用导致肘管明显狭窄,尺神经活动受限甚至难以恢复。患者应进行神经移位;(2)由于内侧钢板和螺钉位置固定,尺神经解剖过程受阻,必然造成刺激,甚至压迫。这时可以转移一些软组织覆盖在内置物的内表面,然后恢复尺神经解剖位置,或者转移神经,避免神经损伤。(3)骨折端固定稳定后,肱骨远端的形态学改变多为植骨或骨折复位不良所致。直视下肘关节屈伸时,尺神经的张力明显增加,这也要求尺神经需前置。此外,由于术前对尺神经的解剖结构、血供特点不熟悉以及手术技巧不熟练等原因术后出现尺神经障碍的情况较多。尤其是对于术前没有神经症状的患者来说出现尺神经障碍这个结果可能更难以接受。因此我们从以下方面介绍尺神经解剖结构、血供特点以及尺神经手术过程中需要了解的注意事项:(1)尺神经的解剖特点。在处理尺神经之前,骨科医生有必要详细了解尺神经的解剖特点。尺神经从臂丛内侧经腋动脉和腋静脉穿出,经过肱内侧动脉以及肱二头肌内侧沟中心之间的连线,再穿过内侧肌间隔至内侧臂后部,下行至尺神经沟后部的肱骨髁,从后侧穿过踝屈肌起点至前臂内侧前部,到达前臂。尺神经由尺动脉伴行,在尺侧腕屈肌和趾深屈肌之间向内和向下通过。(2)尺神经的血供特点。尺神经的血供特点与其他周围神经的血供特点相似,血液来自其伴行的微血管网、神经束血管网以及神经外膜血管网。包括尺侧下副动脉、尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支。其中尺侧后返动脉分支2或3支,尺侧上副动脉分支3或4支,尺侧下副动脉分支1支。这些分支在肱骨内髁后部附近汇合,形成密集的血管网,保证尺神经的血液支持。尺侧副动脉是肘部尺神经的主要血供和营养运输途径。尺侧返动脉后支在肘关节中起主要作用,侧下副动脉会将2条以上的血管相连,附着在尺神经表面并为尺神经提供营养支持。如果尺神经不可避免地移位,尺侧下副动脉、尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支等尺神经的主要血供应加以保护。尺神经前置的目的是保护神经,避免术后神经紊乱。但如果术中因移位而不慎损伤或结扎尺神经的主要营养血管,尺神经将出现供血供氧不足情况,导致神经生理机制发生不可逆的变化,诱发术后尺神经功能障碍。因此尺神经游离时,应尽可能贴附筋膜和肌肉组织,最大限度地保护尺神经及其供给营养的血管。尺侧上副动脉肌支较多,解剖处理时不能损伤大动脉。尺下侧副动脉作为沟通血供的桥梁,负责尺神经的重要营养供应。它的重要性不容忽视,必须小心保护。而尺侧返动脉后支与骨膜相连,在游离时可与部分尺骨骨膜一同游离,以保证其完整性。(3)尺神经前置手术。当需要尺神经移位时,常见的移位方法有筋膜下移位、皮下移位和前肌移位3种,以上3种方式哪种更为有效目前仍存在争议。由于患者受伤后皮肤张力高、肘部肿胀、皮下组织条件差等,皮下前置会加重对血液供应的损伤,影响伤口愈合。虽然肌下前置后新神经床的血液供应相对充足,但由于术中频繁分离前臂屈肌,机械化血肿后形成的疤痕容易导致神经再次受压。但筋膜下前置相对容易,屈肌表面只有部分深筋膜是需要游离的,尺神经的稳定性相对较好。因此,通常被认为在筋膜下前置更安全。但具体方法还需根据患者的实际情况和操作人员的操作习惯来确定。尺神经游离、移位时应注意以下几点:①在条件允许的情况下,尽可能借助显微镜等设备进行微创手术,避免肌肉组织间神经盲目重复分离,加重组织损伤。②尽可能完全分离并释放尺神经。远端应达到前臂肌肉,近端应与肱骨上髁相连,防止因自由活动范围过小而导致两端锐性嵌压。③尺神经游离、移位过程中,无论如何都要保留至少1条尺上动脉或尺下侧支动脉,尽量减少对尺神经血供的损害。④如果需要皮下前置,为防止皮下毛细血管网络的破坏,在制备新的尺神经床的过程中,要保证保留足够的皮下软组织,以维持局部血液供应,防止坏死和感染。如果尺神经需要放在肌肉下面,尺神经可以放在旋前圆肌的深表面。肱肌组织相对松散,肌内间隙容易滑动,相对皮下区域血供相对丰富。⑤尺神经置于新环境后,要小心固定,防止肘关节屈伸时神经自由滑动脱离,造成新的嵌压。⑥尺神经在肘关节内侧和前臂上端发出肌支,用来营养和控制指深屈肌尺侧和尺侧腕屈肌。应注意保护尺神经的肌支,避免损伤。⑦肌皮神经后支位于肘关节后方,逐渐延伸至远端,主要控制前臂的桡侧感觉。术中要认真鉴别,避免损伤,防止后期前臂桡侧皮肤麻痹甚至肘关节屈曲无力,延缓肘关节康复进展。⑧如果条件允许,在整个手术过程中都应使用止血带,并小心止血,术后应保留引流管。关节内注射透明质酸钠,防止术后出现神经粘连情况。与肘管综合征的治疗不同,尺侧返动脉后支的尺神经随着移位后对于新环境的要求更加严格,因为患者肘部局部剧烈肿胀难以避免。此外,肌肉组织损伤较严重,术后发生机械粘连、瘢痕组织和压迫的风险较高。如无特殊情况,需要保持尺神经原有解剖位置,避免新的神经床瘢痕和粘连,甚至术后如果出现尺神经炎,仍然需要保留2期前置尺神经的机会。同时也防止了部分年轻患者在取内固定架时因更换术者导致移位的尺神经不能清晰了解而造成的损伤。但本研究纳入样本数太少,且未与其他入路患者进行对比,研究结果可能出现偏倚,今后仍需进一步扩大样本数进行研究,以确定2种方式的优劣差异。
综上所述,C2、C3型肱骨髁间骨折采用尺神经原位还纳与前置在经尺骨鹰嘴入路钢板治疗均具有较好的临床疗效,无明显差异。
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