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汤慕佳
（常熟市虞山文化旅游度假区社区卫生服务中心，江苏 常熟 215500）
基于现实调查发现，由于生活水平和生活质量不断提高，人们对自己健康的关注度也不断地增加，在解决温饱的基础上，都想使自己更长寿，这些情况深刻表明了我国综合国力的增强以及人们的思想处在不断进步的状态。人们不断地关注自身健康水平，但现如今大部分的农村人民依然就医不便，因此县域医共体随之诞生。以县级医院为主导的县域医共体，通过整合整个县城区域的医疗资源，促进医疗资源的合理配置，进而推动城乡医疗一体化发展，建立完整的一体化医疗体系，为农村人民的健康做出了重要的保障。
县域医共体财务集中管理是比较困难的，它需要专业的技术人员以及先进的管理设备再搭配合理的管理方案共同推进医共体财务集中管理建设。医共体中的财务集团主要是利用了国家互联网这个红利；
建立总院与分院，将总院作为财务集中管理的中心，主要负责对各个分院进行财务管理，包括财务的分配、核算及审查等工作，对出现财务问题的相关部门进行严格的批评，并追究其法律责任。在总院实行医共体财务统一核算制度，有利于使核算的结果更加公平，保证了在核算过程中信息的公开化与合理化。相关专业的财务管理团队，对各个分院的财务进行集中制的管理，在很大程度上保障了财务的安全性以及财务核算数据的准确性，而且财务管理人员可以将各院的财务信息汇入到互联网系统，这样就可以使乡镇医疗机构之间相互监督，而且也实现了财务信息的共享。
除了以上工作之外，总院要起到领导作用，加强对每个分院的财务审查，审核其费用清单、年度预算等，严格分析资金的走向，从而避免资金被挪用、占用或者浪费等情况。设置好合适的奖惩制度，对于财务管理工作表现好的相关单位，给予适当的奖励以刺激员工的积极性，对财务管理较差的部门提出严重批评并追究其责任。当然，总院虽然具有“龙头老大”的地位，但这也并不意味着可以一手遮天，要对总院与分院进行合理的权力划分，通过这种方式既有利于各部门共同进行财务管理工作，也有利于各部门相互监督，进而促进了工作的公平性、真实性及合理性。总而言之，财务集中管理中心要发挥其重要的作用，积极地配合医共体建设，对其进行资源整合，进而将医共体的作用发挥到最大[2]。
（一）实施路径及方法
第一，成立中心，明确职责。想要促进医共体财务集中管理建设，就要一开始对其进行任务的分配，明确总院与各分院承担的责任与义务，进而才能使其有明确的工作目标和工作方向，进而推进医共体财务集中管理工作的正常开展。具体由以下几个方面组成：第一步是总院及相关的财务管理人员要发挥其重要的作用，积极地进行执行管理；
第二步总院要起到带头作用，及时地对医疗业务所花费的费用进行统计分析，并做出报告；
第三步加强总院与各分院之间的资金往来的记录；
第四步对总院及各分院的财务结构进行深入探索，并根据其出现的问题做出快速的调整；
第五步设置合理的绩效管理制度，明确绩效的作用，将绩效与工资挂钩，进而提高员工工作的积极性，转变其工作态度与工作效率[3]。
第二，深入调查、摸清家底。在财务管理中心成立之后，相关部门应该对医共体中的各成员进行实地的考察调研、查看其财务报表、开会讨论交流各分院的医疗财务情况，这也是开展县域医共体财务集中管理模式的基本的步骤之一，只有对其有一个详细的了解，才能促进相关工作的开展。在对医共体成员的财务情况进行具体的了解分析后，还应该充分了解各医院所服务对象的特点、规模大小、医疗设施配备、运营管理、财务管理人员专业知识技能、员工们的薪资分配、财务监管机制、财务人员配置等数据进行严谨的分析，进而得出最有效的数据，为下一步打好基础。
第三，拟定制度、完善体系。“没有规矩，不成方圆”，这句话也很好地诠释了规矩或是制度的重要性[4]。想要促进县域医共体财务集中管理的建设，相关的部门必须紧跟时代发展潮流，深入了解国家颁布的相关文件并结合各个医院的实际情况制定出有效的规章管理制度，进而完善财务管理体系。财务管理制度主要是依据财政收入、医疗经费、资金审批、财务预算、人员薪酬、财务报告等几个方面的实际情况进行科学、合理的设计规章制度。要以财务预算的指标与相关附属卫生院领导层的薪资进行挂钩，进而将财务管理的风险降到最低，使医疗成本降到最低，进而推动县域医共体财务集中管理工作有序进行。
第四，重组架构，统一监管。为了使财务管理工作更方便地开展，要充分地对其架构进行分析，对不合理的地方加以改正。要充分发挥县域医共体总院的带头作用，以总院为中心以附院为辅助，建立合适的架构体系。
第五，前期协调，保障运行。“机会是留给有准备的人”，这句话能够很好地诠释在财务中心运营工作开展之前要做好充分的准备工作。通过相关的县卫监局的监督与帮助，对县域医共体的组成成员进行资源共享，对其会计材料档案进行相互审查，特别注意其投入较大的医疗项目[5]。工作开展之前，要协调好各分院之间以及总院与分院之间的责任与义务，对其进行明确的分工，健全相关的医共体财务集中管理体系，进而促进县域医共体财务管理工作的开展。
（二）运行中的问题与挑战
第一，新模式新机制缺乏行业标准，延缓了医共体改革的进程。县域医共体其实本身就是一个1+N的医疗体系，需要一个总院起到带头作用，领导着各分院积极地开展各项医疗工作。这种医疗体系或者说是医疗架构的财务管理方式相比传统的集中管理有所不同，它通过现代化资源的共享以及现代化的信息通信技术，将总院与分院之间的各项数据进行共享，并用统一的标准进行核算进行统一的管理，这是一种非常现代化的财务管理模式。但是通过实际的调查研究发现，要想做到上述所说的财务管理工作并不容易，部分县级牵头医院自身的财务管理体系有待提高，用它作为总院对分院进行负责就显得有些力不从心。部分总院在医疗财务预算、资金的管理、资金分配等方面实现集中化的管理，但由于一些县级医院其本身的财务管理制度相对落后，而且体系不完善，缺乏对财务管理模式的创新等尚未成熟，所以集中化管理还处在不断摸索的阶段。
第二，结构的内控管理体系运行时间较短，导致了管理效果缺乏有效验证。通过实际的走访调查，我们发现有部分卫生院的资金管理架构、病床数量、业务规模、环境情况等方面都存在着较大的不同，但是他们在管理上经常都会暴露出对财务管理的缺失、预算能力不足、防风险意识淡薄、财务管理执行力不足等问题，这在很大程度上也增加了县域医共体财务集中管理的难度。根据上述出现的情况，即使现阶段我们不断地提倡建立健全医共体财务内控管理体系，但是由于当前我们处在初步探索阶段，对其掌控不成熟，因此难免会出现一些考虑不到的地方，进而导致这个体系运行出现问题，但最终的运行效果还有待考验。
第三，医共体信息化整合程度不高，制约了工作效率的提升。目前，有些传统卫生院的信息相对落后，没有跟上时代发展的潮流，财务管理手段也相对落后。其落后具体表现在，部分卫生院与其他卫生院无法及时地完成信息的对接，不能及时地上传财务情况，对财务系统的使用相对生疏，对数据的导入与导出没有掌握合理的方法等；
这就造成了在完成相同的工作时，部分卫生院可以很快并且高效地完成，但有一些的卫生院由于其相对滞后，导致在花费大量物力、人力、财力的基础上也不能够将其很好地完成。所以，一些信息系统缺乏完善，而且信息的整合度不高，已经成为部分卫生院最大的阻碍，进而严重地影响了医共体财务管理工作的效率。
第四，会计人才队伍整体素质偏低，影响了财务管理工作的质量。基于现实调查研究发现，部分卫生院相关的专业人员年龄较大，而且有的是即将退休的老员工，所以其对新技术的应用相对生疏，进而导致了信息化操作能力较低。还有部分年轻员工缺乏实践经验，即使有一定的专业知识水平，但也无法得到充分的发挥，在一定程度上不利于县域医共体财务集中管理工作的开展。部分医疗卫生院，由于地处偏僻，对其审查力度不严格，甚至有出现一些兼职、不在编、学历较低、年龄不合适人员居多，该卫生院成了上述所提到人员的“练手处”与“避难所”。由于存在以上这些情况，进而导致了医务人员能力水平的高低不一，其素质也存在一些问题，部分管理人员面对如此重要的任务会产生恐慌畏惧困难的心理状态，从长远考虑这种工作人员由于水平较低，而且能力较低很难适应当今医疗体系更新换代的速度，进而严重地影响到了医疗财务管理工作的开展。
（一）提高县域医共体信息化水平
在医共体领域内，对财务管理需要结合当今的医疗机构信息化，信息化水平的高低严重地影响到县域医共体财务集中管理工作的开展。根据实际调查发现，部分医院的信息化水平较低进而耽误了财务集中管理工作的开展，因此我们需要对症下药，提高其信息化的水平。
提高信息化水平需要对每个区域、各个部门相关工作人员进行信息化的指导，而且总院与各分院之间要实现信息化的共享，要利用好当前网络这个大时代，将网络信息化充分利用到医共体财务管理工作当中。总院还要对各分院进行数据的集中管理、数据的统计与审查、数据的分析等工作，要在真正意义上实现医疗信息的资源共享，加强总院与各分院之间的联系，所以我们必须提高县域医共体信息化水平进而对县域医共体提供强有力的保障。
（二）建立健全财务集中管理制度
促进总院与分院高质量地完成财务集中管理工作，所以就必须加强对制度的建设，需要有统一的管理制度，这样才能尽可能地体现出其公平、公正性，进而得到大家的信服。另外总院要按照一定的规章制度，对分院进行工作安排。在具体的资金预算层面，各分院需要严格地按照制度执行标准，然后结合实际情况，在对其自身进行全面深入分析之后，开展医疗机构的预算工作。在资金的支出层面，分院也应严格地遵守相关的制度规定，根据规定的内容以及规定所允许的范围和标准来进行开支，在开支的过程中要注重申请，要严格地进行流程办事，不能存在徇私舞弊当情况。
在资金管理层面，要聘请专业的人员，应用其过硬的专业知识技能本领再结合具体的现实情况，制定出合理的资金管理制度。总院与各分院之间相互配合，加强对医疗资金使用情况的监督，同时要避免医疗资源的浪费，总院与各分院之间也可以进行医疗物资的交换，使其发挥到最大的作用。并且，在物资采购的过程中，要做好详细的记录并出具申请，审批下来之后才能进行实际的采购工作，绝不能没有批准就进行盲目采购，这是不合情也是不合法的。
（三）加强绩效管理工作
绩效与薪资挂钩，可以在很大程度上激励员工们的工作热情，也有利于提高其工作效率。县域医共体财务工作想要良好的开展，就必须加强业绩考核工作，让工作人员认清业绩考核的目的与业绩考核本身的含义，进而积极地配合业绩考核工作。在使用绩效管理工作的时候，要注意克服绩效管理的缺陷，全方位地以医共体资金管理为中心、用科学的方法指导其工作、认真选好考核对象、制定好相关的考核标准，在最大程度上保证考核的公平性、有效性，进而尽可能让每一位工作人员对考核有敬畏之心，尊重考核的结果；
而且绩效与薪资挂钩，也有利于提高工作人员的自主性与责任感，进而促进医共体财务集中管理工作水平的提高。
综上所述，医共体的建设是为了提高基层医疗卫生服务的质量与能力，我国根据我国实际国情通过不停地探索，进而提出了县域医共体建设。由于“经济基础决定上层建筑”，所以县域医共体的核心就是其财务集中管理工作，相关部门要加强对其的财务集中管理模式的探索，结合实际情况得出最优的管理模式，进而促进县域医共体事业的发展。
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