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●袁 芳 沈爱宗
伴随全球“互联网+”医疗大数据时代到来，国内外医疗服务模式不断创新发展[1]。为实施健康中国战略，落实医药卫生体制改革的部署要求，国家卫生健康委、国家中医药管理局对医疗机构重要环节的药学服务提出关于积极推进“互联网+药学服务”健康发展，加快药学服务高质量发展的意见[2]。智慧药学是指为促进医疗质量和效率，顺应新形势利用大数据、云计算、人工智能、物联网和区块链等新技术，围绕药品供应保障、临床药学服务和药事管理等医院药学的核心工作，构建全流程、信息化、智能化的解决方案[3]。
（一）背景
随着医疗卫生体制改革的不断深入，药品实行零差价，以及新版药品经营质量管理规范的实施，传统医院内部药品物流存在渉及着部门较多、人员冗余，效能低下，药品可追溯性差、供应商管理困难等诸多问题，如何优化医院的药品物流供应链是医疗机构急需解决的问题[4-5]。
20世纪80、90年代，随着企业制造资源计划、准时制生产等先进管理技术的完善，全球化、服务型经济等运营环境的变化，以及物流信息系统、电子数据交换技术、互联网、条形码、卫星定位系统及无线电射频等技术在物流领域的应用，美、日企业将物料管理、库存管理、配送管理、顾客服务等集成起来形成了一体化供应链物流管理[6]。
（二）SPD模式
SPD是英文单词supply（供应）、processing（加工）、distribution（配送）的缩写，是近年国内引入的一种将第三方物流集成院内药品流通统一管理的创新性药品供应链管理模式，是以医院药剂管理部门为主导、以物流信息手段为工具，合理使用社会资源，对全院的药品进行统一管理供应链物流管理模式[7]。以SPD为核心的智慧供应链管理协同供应商资质证照，实现了药品采购订单的实时监控，主动配送，降低药品库存周转天数，减少药品短缺情况，保证药品供应的质量和效率，医院实现精益管理，降本增效[8]。
1.药品采购计划制定基于SPD系统自动显示的药品库存和备货天数等信息，可自动生成采购计划直接面向供应商企业资源计划（Enterprise Resource Planning，ERP）系统[9]。
2.SPD和HIS采购协同的收货平台搭建基于物联网和云技术构建的协同平台使用，供应商通过ERP系统接收到医院药品采购计划后，以“定数包”形式装箱配送，并自动生成随货同行单，实现以药品批号为主线，对药品从供应商、药库、药房、患者各流通环节的全程可追溯性[10-11]。
3.药品验收和出入库药库工作人员在收货单审核界面查找随货同行单上的订单编号通过扫描条形码进行药品验收，核对无误后审核上账，HIS自动生成药品入、出库单据[9-11]。也促进了药品采购的“两票制”的实施和管理[12]。
（三）冷链药品
基于SPD系统的冷链药品的冷库、冷柜和药库配备了自动监测和自动报警的温湿度管理模块，且具有“云管理”功能，对超过设定的范围进行本地及短信报警，保障冷链药品的全程温湿度监控和追踪[13]。
药品是医院诊疗过程中的基础物资，随着医院业务不断发展，院内的患者数量呈现上升趋势，作为就诊流程的末端，传统药房工作效率低，就医环境差，特别是取药高峰期，患者等候取药的时间长，影响用药安全和医患关系[14]。
（一）自动化发药的组成
20世纪80～90年代，德国、美国等发达国家借助人工智能、机械传输等技术开展了一系列药房自动化设备的研究，并在药店和医院得到较为广泛的应用[15]。近年来，我国医院陆续采用进口或国产的自动发药调配设备。自动发药系统一般由自动发药机、智能存取系统、智能货架及多功能药架组成；
自动发药机又包括上药、储药、出药、传送分拣系统等硬件以及与医院HIS对接的智能控制软件组成；
住院系统的自动化药房包括全自动口服药品摆药机和智能存取系统[16-17]。
（二）自动发药系统的工作流程
1.门诊药房医生为患者开具处方，患者到自助机刷卡缴费，后台的数据服务器接收到已审方的处方信息，进行窗口分配并发送分拣指令调配处方，患者凭打印的取药凭条，到预定窗口进行刷卡取药。药师核对信息无误后，将药品交给患者，并进行用药指导。确定预配发药窗口、打印药品清单、选药、传输和发药过程，都由系统自动完成。智慧药房软件管理系统采取网络通信方式与HIS系统无缝对接，实现信息交互。全自动药品单剂量分包机主要用于门诊拆零药品分包核发[18-19]。
2.住院药房为全自动摆药机模式，主要以HIS为基础，依托网络传递药品调配信息，当医嘱通过医师工作站传送至药房信息系统后，药品经摆药机自动分装形成单剂量药袋，同时打印患者信息和服用药品的信息，包括护理单元、患者姓名、床号、药品名称规格、服用时间等，经药师、护士核对后发放给患者。智能存取系统对注射剂、异型包装等药品按病区进行自动调配[20-21]。
3.智能自动发药柜（automated dispensing cabinets，ADCs），又称为分布式药房，实现了药库、住院药房、病区三级药品安全监控，方便护士临时取药和夜间取药，使用智能药柜后，病区岗位的护士在本病区的治疗室采用指纹登录就可取到需要的医嘱药品[22]。
4.静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service PIVAS)指为保障质量和促进安全合理用药，由受过专业培训的药学专业技术人员在洁净环境下对静脉用药的混合调配进行全流程的药学监护[23]。基于PIVAS软件，提出可持续发展的关键要素，实现了智能医嘱审核实时动态监控全程信息化管理[24-25]。
医院利用大数据、互联网＋和人工智能技术，构建基于HIS信息平台和云技术的智慧药学服务平台，与医生工作站系统、检验信息系统、医学影像信息系统及电子病历系统等互联互通，支持药师实时查询，参与临床诊疗，干预和指导临床用药，实现全流程的临床药学服务的智能化应用[26]。
前置处方审核系统。利用人工智能的深度学习和大数据的挖掘，建立不断完善的基于包括药品、病症、病原体和患者基本信息在内的处方点评知识库，以抗菌药物的合理使用预警系统为主及儿童用药、慢性病用药、老年人用药等优先审查的前置处方审核系统，改变了传统的事后抽查的审方模式，保障安全、合理用药[27-28]。
医嘱点评系统。按照处方管理办法，对不同药物、科室、医生和疾病等特定需要进行门诊和住院用药点评，具有查询和统计功能。
药学监护系统。联合“触发器原理”和“贝叶斯置信传播神经网络法”信息提取和挖掘技术，构建基于HIS的药品不良反应（ADR）药物警戒为主的药学主动监测体系，对关注病种和项目指标等提供实时监控、分级药学监护和评价，支持用药预警、用药路径管理、手术用药管理和输液预警管理[29]。
临床药师移动工作站。利用PC和手机APP，监测住院患者用药各项指标，开展药学咨询，指导临床用药，对出院患者提供出院带药清单和告知书。该系统具有患者管理、药学查房与书写、医护咨询、药学监护和药学会诊等多种功能[30]。
新冠肺炎疫情防控期间,具有大容量、大连接、低延时的5G网络在智慧医疗平台、远程诊疗、服务机器人等领域的应用快速落地,不断创新医疗场景[31]。
基于互联网的医院药学服务平台，构建互联网医药门诊药品调剂配送药学服务模式，实现慢性病和常见病的复诊和药学咨询，集问诊、处方、支付及药物配送于一体。患者在家问询，医生在网上开方，药房配药，直接快递到家，极大方便了患者，也减少了患者在医院的聚集[32]。
为避免交叉感染，全国首家挂牌的人工智能+辅助诊疗的智慧医院中国科大附一院安徽省立医院药品自助智能存取柜，武汉协和医院的智能配送大白机器人以及南方医科大学南方医院的智能物流机器人在发热门诊的配发药过程中发挥了重要作用[33]。
建立基于网络信息化的受试者筛选数据库和智能样本管理系统的数字临床试验的研究性病房，可完整记录管理受试者报名、登记、体检、入组到完成试验的全过程，使临床试验样本管理全程电子化，可溯源，提升药物临床试验研究的效率和质量[34]。
随着智慧医院建设的逐步深入推进，以HIS为核心的智慧医疗与药品供应链、智慧药房和智慧药学服务平台真正实现互联互通，将更好地为患者和医护人员提供便捷安全有效的药学服务。
智慧药学的广泛应用，加速临床药师以“药”中心向以“人”中心的药学服务转型，对临床药师来说是机遇也是挑战，需不断提升药学专业技能，以适应新时期对临床药师的要求[35]。
对药学学科来说，应配备专职或兼职的药学信息服务工作人员，以适应不断发展的信息新技术和药学新理念，助力药事管理精细化、智慧化，从而推进智慧药学的全面发展。临床医生、药剂师和数据分析师、智能工程师的充分沟通和不断临床实践可使患者得到更好的改善，使医生药剂师高质量和高效率地发挥作用[36]。
从全球AI应用于药物研发方面，AI技术已大量应用于癌症监测、高通量的数据分析和神经网络学的建模过程[37]。随着新技术和方法的实践，建立临床验证和减少偏差的最佳实践将是人工智能优化的一个关键组成部分，药剂师应为人工智能相关程序和技术的设计、实施和持续评估提供适当的药物相关临床用例，为药物治疗和患者护理提供更有远见的支撑[36]。
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