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陈倩萍，江魁明
子宫内膜异位症( endometriosis，EMs)定义为子宫内膜组织(腺体和间质) 于子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，然后导致疼痛、不孕及结节或包块等。异位的子宫内膜可侵犯全身所有部位，绝大部分在盆腔内，最常见于卵巢、输卵管、子宫和卵巢周围组织，盆腔的持续性疼痛是其最主要的临床表现之一[1]。近年来，多项临床研究表明，EMs的发生进展过程多伴随新生神经的出现，且新生神经与EMs患者盆腔疼痛的产生密切相关[2]。手术是目前EMs所致疼痛的重要治疗手段，可清除病灶及避免复发[3]。大部分患者的疼痛症状可经过手术治疗得以缓解，但术后排除病灶残留及病灶复发后仍有部分患者出现持续的盆腔疼痛[4]，伴随后期神经的再生，疼痛症状可进一步加重[5]。目前MRI是EMs患者无创且精确度最高的影像学诊断方法，但常规MRI平扫无法对盆腔神经进行清晰显示，故而对EMs并发盆腔神经损伤的早期定位定性诊断成为目前医学影像学迫切需要解决的问题。随着医学影像学的不断创新发展，MR神经成像(magnetic resonance neuroimaging，MRN)可在外周神经成像上对骶丛及坐骨神经盆腔段进行同层面展现，可对神经结构进行高对比度、高清晰度的解剖结构展示，对异常的神经结构提供大量的参考信息[6]。目前MRN在EMs并发盆腔神经损伤的诊断中尚未得到广泛的临床推广应用。本文就EMs并发盆腔神经损伤的MRN诊断进展进行综述，旨在为相关临床及影像学医师提供科学的循证医学支持。
EMs导致疼痛的原因目前尚未明确，分析可能与下列因素有关：①异位病灶对盆底神经的直接刺激或侵犯，尤其以道格拉斯窝的病灶多见[7]；
②EMs病灶周围周期性微量出血所引起的炎症反应；
③与异位内膜种植过程相关的巨噬细胞分泌的生长因子或细胞因子呈正相关。近年来众多临床证据表明，新生神经多伴有EMs患者疼痛的发生与异位子宫内膜内的新生神经纤维的出现密切相关[8-9]。目前保守治疗对EMs疗效较差，一次性手术完全切除病灶是最佳治疗手段[10-11]。EMs行手术切除时，有可能损伤对盆腔器官支配的神经，从而导致术后的持续疼痛，是EMs术后的严重并发症之一。Fermaut等[12]研究表明，一定要充分掌握下述6个盆腔神经易受损的解剖区，如行直肠后间隙剥离和前外侧直肠切除术时盆腔神经区，还有宫旁组织、宫骶韧带，在行子宫膀胱韧带剥离术及阴道切除之前，一定需清楚标记腹下神经、内脏神经、下腹神经丛及其传出通路，以免术中损伤盆腔神经。总之，EMs手术过程中所导致的神经损伤常见且后果严重，如能对EMs术前及术后有无盆腔神经损伤进行相关影像学诊断，则对EMs的进一步治疗及预后有着至关重要的作用。
近年来，对EMs的影像学检查手段很多，主要涉及超声、超声引导下细针穿刺活检术、MSCT和MRI等。相较其他检查而言，MRI软组织分辨率极好，对不同时期的出血可表现出不一样的信号特点，不但可定位病灶位置、数量、大小、形状、边界及与周围软组织的关系，而且可准确定位并展现周围组织深度，全方位显示盆腔内可能同时出现的其他病变，有利于明确手术方案及完全切除病灶[13-14]。但MRI常规扫描无法对盆腔神经进行细微精确地展现[15]，从而使EMs并发盆腔神经损伤的诊断成为目前的研究难点。国内外学者也对EMs并发盆腔神经损伤的诊断进行不断探索，以期寻找更加直观敏感的影像学形态显示方法。
由于常规MRI扫描对盆腔神经的显示效果不理想，导致盆腔神经的损伤难以进行明确诊断。Filler等[16]在20世纪90年代初期首次提出了MRN的概念，从而使得周围神经的显示变为可能。随着EMs患者数量的持续增加，并发盆腔神经损伤的情况时有发生，可引起泌尿及生殖系统的疼痛及功能障碍。MRN相比MRI常规扫描有着更加优秀的软组织对比度，且空间分辨率高，对于神经的形态学精细特征可进行客观精确地呈现，在周围神经成像方面取得了极好的效果[17]。如今MRN在周围神经损伤的研究中以臂丛神经损伤居多，也有涉及四肢、腰丛及坐骨神经损伤，在胸廓出口综合征患者神经损伤、脊柱术后患者疼痛神经损伤及神经源性肿瘤与创伤后神经瘤的鉴别中同样有相关描述，但有关EMs伴盆腔神经损伤至今鲜有文献报道[18]。目前认为，EMs术后疼痛的出现主要与盆腔内脏神经及下腹下神经丛发出的膀胱支受损有关。双侧下腹下神经丛在下方供给骨盆内交感及副交感神经支配，盆腔交感与副交感神经在盆腔神经丛发生汇聚[19]。在行EMs手术过程中，如骶韧带切除则有可能损伤其外侧的腹下神经主干，而当主韧带切除时则同样有可能导致盆腔神经的损伤[20]。MRN是对周围神经进行展现的有效方法，在诊断和评估外周神经疾病中得到了越来越广泛的运用[21-22]，可高清度呈现盆腔区域的解剖及盆腔神经的损伤程度，为EMs的影像学诊断提供客观的影像学依据。MRN目前主要分为扩散加权法及重T2脂肪抑制法，根据各种厂家的不同机型序列名称不同。
Zhao等[23]的研究结果表明MRN可清晰显示上下肢及盆腔的神经，同时可以清楚地展示神经周围病变与其相邻关系。目前磁共振周围神经成像主要采用两种序列：第一是T2或重T2加权序列,第二则是反映水分子扩散特性的DWI扩散序列(DTI也包括)。盆腔腰骶丛神经系统分布广泛，走形迂曲，很难在同一层面中显示完整。针对这一特点，磁共振一般多采用3D成像，3D-STIR-TSE是应用了3D自旋回波结合STIR脂肪抑制技术的序列，该序列目前是周围神经成像首推的序列，利用此序列显示骶丛神经，可以为EMs患者评价骶丛神经异常提供依据[24-26]。吕银章等[27]的研究结果显示，3D-STIR序列平扫及增强扫描都能清晰地展现盆腔神经的组成、走行、连续性、形态及信号。腰骶丛神经则表现出均匀且两侧对称的条状连续性高信号, 与周围边界清晰，在初始位置同高信号的脊髓蛛网膜腔相接, 向前、外、下方走行, 对盆腔神经可进行清晰地展示。坐骨神经则经由梨状肌下孔出盆腔, 向下走行直到离开成像范围, 椎间孔附近神经节则表现出均匀类椭圆形高信号。
根据文献报道，相较于EMs的无痛患者，在EMs疼痛的患者MRI上可见到更多的神经丛与异位病灶密切相关[25]。MRN通过利用多种三维成像序列，要显示周围神经就必须要突出周围神经结构的显示和抑制背景组织(主要是脂肪组织)。赵红金等[6]的研究显示，MRN的横轴位3D-BRAVO序列及冠状位3D-FIESTA序列都可对骶丛、坐骨神经盆腔段进行显示。3D-BRAVO是一种高分辨率的薄层T1加权容积成像，又称为三维颅脑容积成像，由于此序列无层间隔，图像质量高，可以对原始图像进行任意方位重建，更容易发现细小病灶，综合以上优点，应用于外周神经成像方面，可同层面对盆腔神经进行展现，利用其高对比度的清晰解剖结构图像，对观察神经结构起到了重要作用。3D-FIESTA则为一种稳态自由进动梯度回波技术，可使组织的T2WI信号增加，T1WI信号降低，血液、脂肪和液体组织由于有着较大的T2/T1值而在FIESTA上表现为高信号，具有很高的对比度[28]。在3D-BRAVO序列中，神经呈显示连续的等至略低信号，而血管则表现为低信号，肌肉则表现为不均匀的噪声较大的等信号，脂肪呈高信号。在3D-FIESTA序列中，神经同样显示等至略低信号，肌肉也显示等至略低信号，而肌肉则呈现出更加清晰的层次感，同神经信号表现一致，而在细小神经的边界处则无法清楚辨别。在骶丛和坐骨神经盆腔段的成像效果中,在腰5阶段两者显示的优良率均达到100%，而在骶1至骶3阶段中则提示3D-BRAVO的优良率均高于3D-FIESTA。3D-BRAVO信噪比较高，可清晰展现解剖结果，可采纳为优势序列。赵红金等[6]的研究结果表明，3D-FIESTA图像在显示较粗大的如腰5及骶1神经时，信号全程均匀，较其他层面有着无可比拟的优势，但展现腰4、骶2、骶3等较为细小神经时，同周围结构界限不清，对于没有脑脊液烘托的外周神经难以进行准确识别。可联合3D-BRAVO和3D-FIESTA两种MRN神经成像序列用于盆腔神经的显示，在神经损伤的诊断方面具有十分重要的意义[29]。
相较T1WI序列，T2WI序列可更好地对解剖结构及病变信息进行展现，适用范围广、操作性强，且可重复操作，在周围神经成像领域得以广泛应用[30]。如采用3D-T2-SPACE序列可进行高分辨率的多方向同性成像，其中脑脊液表现为高信号，血管及盆腔神经则呈低信号，表现为高对比度图像，有利于呈现盆腔区域解剖及血管、神经间的相关性[31]。在3D-T2-SPACE序列中，可显示各向同性的高分辨率三维容积数据，神经则在低信号脑脊液的衬托下呈现出高信号，对占位性病变的检出提供了便利条件，对压迫神经的情况可进行更精确的显示[32-33]。3D-STIR-SPACE序列的定义为利用了脂肪抑制技术的3D-T2-SPACE序列,毛丽娟等[34]的研究结果显示，病例组中大部分有临床症状的EMs患者在MRN序列上表现出骶丛神经异常，利用了对比增强的盆腔3D-STIR-SPACE序列，可在最大程度上对盆腔高信号的脂肪背景给予抑制，不仅无盆腔血管及淋巴结的遮盖与重影，对骶丛神经的显示也有了进一步提升。在进行重建后，MIP和MPR可将骶丛神经及EMs病灶进行更加精准地展现，诊断价值进一步提高。3D-VIBE序列类似T1WI效果，利用了多方向同性或类似多方向同性空间分辨力的3D射频扰相梯度回波序列进行采集数据，在强化的3D-VIBE序列上血管呈现出明显高信号，与此同时神经及正常软组织则表现出类似的等信号，同血管的显示形成很好的对比。由于EMs病灶在增强后往往未见明显强化，在3D-STIR-SPACE 序列上可与高信号的神经纤维之间形成明显对比；
但在3D-VIBE 序列上，异位病灶与神经纤维都表现为等信号，很难展现出两者之间的关系。众多研究结果表明，较其他序列而言，3D-STIR-SPACE序列可更加精确地显示EMs病灶与骶丛神经纤维之间的推移及粘连等情况[24]。将3D-STIR序列平扫及增强图像进行比较，发现淋巴结及小静脉等含水丰富组织在平扫背景下均表现为高信号, 增强扫描时信号显著降低,3D-STIR增强扫描可很大程度上提升背景抑制效果, 使盆腔神经更加清楚地显示，利于观察，对EMs患者有助于推测病灶所在位置，指导手术入路及手术范围，有着很高的临床应用价值[27]。
综上所述，EMs术前及术后疼痛可能与盆腔神经的侵犯或损伤有关，但目前对盆腔神经损伤的影像学诊断方法存在诸多不足。MRI常规扫描对EMs病灶的诊断有着很高的敏感性及特异性，但对盆腔神经结构很难进行完整清晰的显示，故MRI常规扫描无法应用于EMs并发盆腔神经损伤的诊断。MRN是无创且高精确度的影像学检查方法，对EMs并发盆腔神经的损伤可进行准确的定位定性诊断，通过观察术前及术后有无盆底神经的压迫或损伤，以期实现早期的影像学诊断，以便提高治疗效果，减少手术并发症和术后复发率，临床应用前景广阔，值得临床广泛推广应用。影像科医生应加强对EMs并发盆腔神经损伤的重视，协助明确诊断，为临床的进一步治疗提供更加科学准确的影像学依据，今后将对EMs并发盆腔神经损伤的MRN影像学表现继续深入研究。
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