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陈奕辰 顾娇娇
原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,流行病学研究显示,肝癌居全球恶性肿瘤死亡率第2 位。原发性肝癌是目前我国第4 位常见恶性肿瘤及第2 位致死病因肿瘤,严重威胁我国人民的生命和健康［1,2］。原发性肝癌主要包括肝细胞性癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和HCC-ICC 混合型3 种不同病理学类型,三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中HCC 占85%～90%［3］。大部分肝癌患者会合并肝硬化,肝硬化患者营养不良的发生率高达80%,而失代偿期肝硬化患者基本100%存在营养不良［4］。
患者,男,66 岁,初中文化水平,心理状况良好,家庭成员积极支持。身高154 cm,入院体重49 kg,患者因肝癌介入术后5 月,S5～8段肝癌切除术后1 月余,乏力、腹胀、双下肢水肿1 周,于2020 年9 月7 日入住本院中医科。诊断为肝癌综合治疗术后。既往有乙肝肝硬化、糖尿病、十二指肠溃疡病史。予抗肿瘤、护肝利胆、抗感染、护胃、补充白蛋白、维持电解质及对症营养支持治疗。9 月29 日患者因腹胀症状逐渐加重,磁共振(MR)提示肝S5～8段肝癌切除术后改变,肝S2～3段子灶形成；
胃镜提示十二指肠球部穿孔,腹部平片提示考虑不完全性肠梗阻、双侧胸腔少量积液；
B 超提示中-大量腹水转入本科拟行进一步手术治疗。
转科诊断：肝恶性肿瘤、十二指肠球部穿孔、不完全性肠梗阻,转入时患者体温(T)：36.7℃,脉搏(P)：88 次/min,呼吸频率(R)：20 次/min,血压(BP)：122/89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血氧饱和度(SpO2)：99%,体重：49 kg。神志清楚,对答切题,双侧瞳孔对光反射灵敏,直径约：3 mm;肌张力正常,精神差,乏力；
Morse 评分：20 分；
自理能力评分：85 分；
深静脉血栓风险评分：5 分；
疼痛评分：1 分；
尿量偏少；
胃纳差,腹部稍膨隆,诉腹胀,移动性浊音(+),腹部软,肠鸣音4 次/min,大便1 次/d；
营养风险筛查2002(NRS2002)评分4 分；
英国皇家自由医院营养优先工具(RFH-NPT)评分：7 分,为重度营养不良。血红蛋白57 g/L,血清前蛋白5 mg/L,白蛋白27.6 g/L,总蛋白54.6 g/L,血糖8.36 mmol/L,血钾3.2 mmol/L,白细胞计数4.23×109/L,腹围89 cm,臂围24 cm,小腿围38 cm,左手握力13.8 kg,皮褶厚度8 mm。
肝硬化患者普遍存在肝功能不全、蛋白质-能量营养不良和代谢异常。肝部分切除术不可避免地削弱了肝脏功能,会进一步加重肝硬化的肝功能不全和蛋白质-能量营养不良,造成碳水化合物、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢紊乱的进一步加重,严重影响患者的临床恢复。肝硬化时,除了肌肉和脂肪储备减少、机体免疫功能下降等常见的营养不良表现之外,还会出现碳水化合物、脂肪、蛋白质和能量代谢异常,导致血清蛋白如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、凝血因子等合成障碍,严重影响机体的生理功能［5］。
营养支持治疗是指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养素方法。其目的是使人体获得营养素保证新陈代谢正常进行,增强抵抗疾病侵袭的能力从而改善患者的临床结局,包括降低感染性并发症发生率,缩短住院时间等,使患者受益［6］。
临床诊断为营养不良的肝硬化患者应给予营养支持治疗。肝硬化患者营养不良主要为蛋白质能量营养不良,营养支持治疗的首要目标是达到能量和蛋白质的目标摄入量［7］。
经过多学科团队(MDT)会诊后,认为患者目前营养状况较差,无法耐受手术治疗,应给予术前营养支持治疗。许多研究结果也表明术前 7～20 d 营养支持对重度营养不良患者临床结局的改善尤为明显,说明营养不良高风险患者能从围手术期营养支持中明显获益,也预示着对于有高度营养不良风险的患者,立即手术并非最佳选择［8］。营养支持治疗遵循营养不良的五阶梯治疗,由全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)过渡到饮食+口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS),此方案效果明显改善了患者的一般情况,患者于转入后第22 天再次评估,符合手术条件,于10 月22 日在静吸复合麻醉下行超声引导下肝肿瘤微波射频消融术。术程顺利,术后持续加强营养,抗感染、护肝以及康复运动等。患者术后第6 天顺利出院,并于出院后1 个月返院复查,营养指标状况改善,术后恢复情况良好。
3.1转入后营养评估 患者转入时十二指肠球部穿孔、不完全性肠梗阻,立即予禁食及留置中心静脉导管(CVC),予TPN。转入时NRS2002 评分4 分、RFH-NPT评分7 分,伦敦皇家自由医院整体评价量表(RFH-GA)评估为重度营养不良。营养治疗7～20 d,营养状况改善后再行手术治疗。实验室检查结果：血红蛋白57 g/L,血清前蛋白5 mg/L,白蛋白27.6 g/L,总蛋白54.6 g/L,中度贫血,低蛋白血症,需要营养支持治疗。
3.2个体化营养干预 因患者存在十二指肠球部穿孔、不完全性肠梗阻,根据患者病情并遵循营养不良五阶梯治疗原则［9］,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5 d 时,应该选择上一阶梯：首先选择TPN →部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN)→全肠内营养(total enteral nutrition,TEN)→ONS 加饮食教育→营养教育加饮食,依次向下降阶选择。终末期肝病临床营养指南建议：营养不良的肝硬化患者建议摄入30～35 kcal/(kg·d) 或 1.3 倍静息能量消耗(REE),以满足代谢需求［4］。蛋白质的目标需要量推荐:建议肝硬化患者摄入蛋白质 1.2～1.5 g/(kg·d) 以维持氮平衡,降低肌肉减少发生率［10］。根据患者的实际情况进行调整,理想的实际补充量应达到目标需要量的80%左右。营养治疗应循序渐进,同时要密切监测患者的电解质及血糖水平,警惕再喂养综合征的发生。测得患者所需总热量为1470～1715 kcal/d。患者于2020 年9 月29 日按医嘱禁食,并给予TPN 补充,总热量为790 kcal/d,为患者每日能量目标需要量的54%。当肠道有功能,能安全使用时,则进行肠内营养支持。9 月30 日在内镜下留置鼻空肠营养管及胃管,2020 年9 月30 日～10 月6 日予PEN+PPN 营养干预,总热量为1290 kcal/d,能达到患者每日能量目标需要量的88%。
肠外营养支持治疗期间应注意：CVC 的维护；
每天监测患者生命体征、24 h 出入量、定点血糖；
每天监测患者全身情况,观察有无脱水、水肿；
肠外营养可引起多种严重的并发症,包括肝胆系统并发症,要注意观察患者有无发热、黄疸等情况。
2020 年10 月7～18 日予肠内营养支持,总热量为1350 kcal/d,能达到患者每日能量目标需要量的92%。
管饲期间应注意：鼻空肠营养管的维护,每4～6 小时用温开水≥30 ml 冲管；
鼻饲时,注意把握好6 个“度”：温度、浓度、速度、清洁度、角度、舒适度；
鼻空肠管输注前确定喂养管位置是否恰当：输注前观察管道在体外的标记有无变化,判断管道是否有移位。
2020 年10 月19 日行胃镜检查,提示十二指肠穿孔愈合良好,拔除鼻空肠营养管,指导患者流质饮食+ONS,少量多餐、循序渐进,总热量由一开始的960 kcal/d 增加到1200 kcal/d,能达到患者每日能量目标需要量的65%～82%。
饮食+ONS 期间注意:指导患者及家属正确调配肠内营养补充制剂的方法,并做好饮食日记的记录,以方便主管医生、主管护士计算前一天摄入的能量,及时观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛等胃肠道不耐受情况并及时处理。
2020 年10 月22 日,患者的一般情况改善,符合手术条件,在静吸复合麻醉下行超声引导下行肝肿瘤微波射频消融术,术后安返病房。
术后第1 天指导患者流质饮食+ONS,少量多餐、循序渐进,由流质饮食慢慢过渡到普通饮食,总热量850～1750 kcal/d,能达到患者每日能量目标需要量的58%～100%。
3.3效果评价 通过对患者的个体化营养支持,患者胃肠功能恢复,腹部伤口愈合良好,无感染、腹胀等不适,B 超显示胸腹水减少,各营养指标较干预前改善。见表1,表2。
表1 干预前后实验室指标对比
表2 干预前后人体测量对比
营养与运动息息相关,除了要注意患者的营养情况之外,还应指导患者运动。运动能释放生理压力,使器官组织产生适应性反应,提高承受手术所带来的压力的能力。术后早期下床活动还可促进胃肠道蠕动,防止肠粘连。
由于正处疫情期间,患者除了一位陪护人员,其他家属不能到医院探视。鼓励家属多与患者微信视频进行情感沟通,给予情感支持。鼓励患者积极面对疾病,提高患者治疗依从性,积极配合治疗。
饮食日记——四位一体,让患者及家属参与到营养支持中。患者于2020 年10 月28 日出院,注重全程营养理念的实施,出院后通过小程序定期进行营养随访,及时了解患者饮食现状及营养状况,并进行营养指导。除了营养支持治疗,积极心理辅导和运动指导同样重要,对减轻围手术期应激、加速术后康复具有重大意义。通过口头、书面、多媒体多形式与患者及家属沟通和宣教,能促进患者术后早期进食和早期活动,帮助患者术后康复。对肝癌围手术期患者进行合理的、个性化的营养支持疗法,可有效改善患者营养状况和手术耐受能力,提高各项治疗护理工作的效果,加速患者康复。
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